安全工程師輔導資料：安全生產事故案例筆記23
發布時間：2012-07-25 共1頁
三)事故間接原因的分析
《企業職工傷亡事故調查分析規則》(GB/6442―86)中規定屬于下列情況者為間接原因：
(1)技術和設計上有缺陷――工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計，施工和材料使用存在問題。
(2)教育培訓不夠，未經培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識。
(3)勞動組織不合理。
(4)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤。
(5)沒有安全操作規程或不健全。
(6)沒有或不認真實施事故防范措箍;對事故隱患整改不力。
(7)其他。
在線作業：案例分析
某市土產進出口高級煙花廠特大爆炸事故
【事故經過】：
2000年6月30日，某市土產進出口高級煙花廠發生特大爆炸事故，死亡37人，重傷12人，損毀廠房、倉庫、民房10200m2和大量設備、原材料;直接經擠損失：1000萬元。
某市土產進出口高級煙花廠是市土產進出口公司(下稱“土出公司”)1992年創辦的全民所有制企業，證照齊全，產品全部出口。但該廠建成后即租賃給港商經營，至出事前，土出公司一直沒有參與經營管理。
經事故現場勘察、調查詢問及專家組調查、試驗分析后認定;此次事故為包裝二車間裝配工萬某某操作不當所致。事發當時，萬正用氣動釘槍對一枚火箭煙花進行裝配時，連打兩釘都錯位，意外引燃所裝配的火箭煙花。此時工人丁某某(事故中死亡)正領完料路過該處，火箭煙花引燃其手推車上的原料，又引爆了二車間內大量待組裝的火箭煙花半成品和成品;繼而引爆、殉爆廠內其他車間、倉庫內的易燃易爆物品。爆炸總藥量約為7噸“TNT”當量(相當于15噸黑火藥)，整個廠區瞬間夷為廢墟。
【事故原因】：
事故的直接原因如下：
(1)裝配工萬某某操作不當。萬在事故前1個多月進廠，事故前3天未經培訓被安排到包裝二車間裝配工序打氣釘。事發時，由于萬將氣釘打錯位置引燃火箭煙花，導致事故。
(2)廠方擅自擴建廠房，改變部分廠房用途。致使工房與火藥庫之間的距離過近，不符合安全標準。埋下了一旦發生爆炸殃及全廠的禍根。
(3)廠內原料和成品、半成品存放量過大。
(4)盲目擴大生產規模，超編制招用大批工人。
事故間接原因如下：
(1)廠方安全生產管理制度不健全，責任不到位。
(2)土出公司有關領導嚴重失職，租賃后長期放棄對煙花廠生產經營、安全生產的監管。
3)有關職能部門把關不嚴，監督管理不力。
土出公司及其高級煙花廠的主管部門――某市外經貿委沒有履行安全生產管理職能。
某市工商行政管理局管理不到位;土出高級煙花廠由港商租賃、經營8年之久，市工商局一直未發現并年年給予通過年檢，致使港商能夠利用全民所有制企業的一系列政策，尤其是用營業執照辦理易燃易爆安全生產許可證。
省公安廳及市公安局對《煙花爆竹安全生產許可證》核發、把關不嚴，致使該廠易燃易爆物品儲存量嚴重超標。
有關監督部門(包括市、區公安局、派出所市安委辦等)防爆監督管理失職。
綜上所述，此次特大爆炸事故是某市土出高級煙花廠、某市土產進出口公司及有關職能表面違反有關法規制度釀成的重大責任事故。
