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    [案例]綜合事故
    事故概況：2002年12月8日，在上海某建設(shè)公司承包的C塊Ⅲ標(biāo)工程工地上，根據(jù)項(xiàng)目經(jīng)理王某的安排，架子班進(jìn)行20號井架搭設(shè)作業(yè)。上午10時(shí)左右，該工程20號樓的井架在搭設(shè)到27m高度時(shí)，井架整體突然向東南方傾倒，并擱置在20號樓二層樓面上，造成3名井架搭設(shè)工人墜落，及20號樓二層樓面上作業(yè)的一名鋼筋工被壓。事故發(fā)生后，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人組織職工立即送受傷人員到醫(yī)院急救，其中井架搭設(shè)工人吳某、藍(lán)某、鋼筋工倪某三人經(jīng)搶救無效死亡，另一人重傷。
    試分析事故原因，提出事故預(yù)防及控制措施。
    答案： 
    事故原因分析：
    1．直接原因：(1)嚴(yán)重違反國家、行業(yè)規(guī)范規(guī)定。安裝搭設(shè)井架時(shí)井架地梁與基礎(chǔ)無任何連接；未按國家行業(yè)規(guī)范規(guī)定的數(shù)量設(shè)置有效、合理的纜風(fēng)繩(事故發(fā)生時(shí)纜風(fēng)繩設(shè)置的方向與風(fēng)向約成90°，傾翻瞬間未能起到有效作用)，纜風(fēng)銅絲繩直徑僅為6．5mm(國家、行業(yè)規(guī)范要求纜風(fēng)鋼絲繩最小直徑為9．3mm)；在?級陣風(fēng)荷栽的作用下使井架整體向一側(cè)傾倒。(2)違章作業(yè)，違章指揮。事故發(fā)生的當(dāng)天，該地區(qū)有7～9級的西北風(fēng)(上海氣象臺提供氣象資料)，承包單位架子班長楊某、現(xiàn)場帶班聶某在沒有井架搭設(shè)作業(yè)技術(shù)方案情況下，仍安排無建筑登高架設(shè)特種作業(yè)資格證書的幾名工人進(jìn)行攀登和懸空作業(yè)；項(xiàng)目經(jīng)理王某在井架搭設(shè)前未進(jìn)行專項(xiàng)安全技術(shù)交底，且在得知搭設(shè)班組因天氣原因停止作業(yè)時(shí)，在未采取有效措施的情況下，仍堅(jiān)持要求作業(yè)人員繼續(xù)搭設(shè)井架。
    2．間接原因：(1)施工現(xiàn)場項(xiàng)目部安全管理混亂，安全隱患嚴(yán)重：1)工程項(xiàng)目經(jīng)理王
    某安排無建筑登高架設(shè)特種作業(yè)操作資格證書的人員進(jìn)行井架搭設(shè)；沒有組織人員編制井架的搭拆方案；沒有對施工作業(yè)人員進(jìn)行各類安全教育和有針對性的專項(xiàng)技術(shù)交底；沒有配備工地安全員，使工程安全管理混亂，并且對公司質(zhì)安部門的停工整改要求不落實(shí)，不整改，最終導(dǎo)致工地安全管理失控。2)架子班長楊某自身沒有建筑登高架設(shè)特種作業(yè)操作資格證書，并且安排無證人員搭設(shè)井架；沒有對有關(guān)人員進(jìn)行安全教育，班組管理失控。3)項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人汪某，未按有關(guān)規(guī)定編制井架搭設(shè)技術(shù)方案，未有效實(shí)施技術(shù)監(jiān)管。(2)施工企業(yè)安全管理失控，企業(yè)內(nèi)部安全監(jiān)管不力：1)公司生產(chǎn)副總經(jīng)理兼工程部經(jīng)理王某對該工程組織設(shè)計(jì)審核不嚴(yán)，沒有提出需要編制井架搭拆的技術(shù)方案要求；對作業(yè)人員無證上崗的情況檢查不力；對現(xiàn)場安全隱患嚴(yán)重、整改不落實(shí)的情況監(jiān)察不力；對現(xiàn)場安全隱患嚴(yán)重、整改不落實(shí)的情況督壹、監(jiān)管不嚴(yán)。2)公司質(zhì)安部負(fù)責(zé)人徐某對該工程無井架搭設(shè)技術(shù)方案、作業(yè)人員無證上崗等情況檢查不力；對現(xiàn)場安全隱患嚴(yán)重、整改不落實(shí)的情況督查、監(jiān)管不嚴(yán)。3)公司安全員趙某對該工程井架搭設(shè)無方案、作業(yè)人員無證上崗的情況檢查不力；對現(xiàn)場安全隱患嚴(yán)重、整改不落實(shí)的情況督查、監(jiān)管不嚴(yán)。公司負(fù)責(zé)生產(chǎn)的副總經(jīng)理黃某對公司質(zhì)安部門、工程部門管理不嚴(yán)，對該工程安全生產(chǎn)失控的情況下監(jiān)管不力。(3)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)安全意識不強(qiáng)，安全監(jiān)管不力：1)公司總經(jīng)理孟某對公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不嚴(yán)。2)公司法人代表孟某安全意識淡薄，對王某做該工程項(xiàng)目經(jīng)理的資格審核不嚴(yán)，并且對該公司安全生產(chǎn)監(jiān)管不力。(4)建立單位技術(shù)審核失效，現(xiàn)場監(jiān)控不力：1)監(jiān)理公司總監(jiān)陳某對該工程施工組織設(shè)計(jì)審?fù)鞑粐?yán)，沒有提出需編制井架搭拆技術(shù)方案的要求，未履行監(jiān)理職責(zé)。2)現(xiàn)場總監(jiān)代表童某對當(dāng)天風(fēng)情況下(7～9級的西北風(fēng))，工人還進(jìn)行攀登和懸空高處作業(yè)，沒有及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和制止，又未對搭設(shè)人員的特殊工種上崗進(jìn)行枉查，監(jiān)控不嚴(yán)。(5)建設(shè)單位現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)。未全面履行施工現(xiàn)場安全管理責(zé)任，又未委托建設(shè)單位實(shí)施現(xiàn)場安全監(jiān)理。來源： 
    3．主要原因：施工現(xiàn)場安全管理失控，在沒有井架搭設(shè)技術(shù)方案；沒有安全專項(xiàng)交底；無建筑登高架設(shè)特種作業(yè)操作資格證書的人員；安裝搭設(shè)井架時(shí)，未按國家行業(yè)規(guī)范要求將地梁與基礎(chǔ)連接牢固；未按國家行業(yè)規(guī)范規(guī)定的數(shù)量設(shè)置有效、合理的纜風(fēng)繩(事故發(fā)生時(shí)纜風(fēng)繩設(shè)置的方向正好與風(fēng)向約成90度，傾翻瞬間未能起到有效作用)，纜風(fēng)鋼絲繩直徑僅為6．5mm(國家、行業(yè)規(guī)范要求纜風(fēng)鋼絲繩最小直徑為9．3mm)；因此，在7級陣風(fēng)荷載的作用下，使井架整體向一側(cè)傾倒，是造成本次事故的主要原因。 采集者退散
    事故預(yù)防及控制措施：
    1．施工單位：(1)公司應(yīng)會同監(jiān)理單位立即對工程進(jìn)行全面安全檢查。對查出的問題和隱患依據(jù)定人、定時(shí)、定措施、定責(zé)任的原則，落實(shí)整改。對其余將要搭設(shè)的井架，公司立即組織有關(guān)專業(yè)人員制訂詳細(xì)搭設(shè)、拆除的方案，并報(bào)監(jiān)理單位審批，配備足夠的有上崗證書的專業(yè)拆卸人員，安排好現(xiàn)場監(jiān)管人員。(2)公司立即組織對在滬施工人員的安全教育，重點(diǎn)圍繞這次重事故的慘痛教訓(xùn)，單一反三地開展“四不放過”教育，使全體職工通過本次血的教訓(xùn)明確各級人員的安全責(zé)任，提高工人的安全意識，杜絕違章指揮、違章作業(yè)。(3)工程項(xiàng)目部需配備持證上崗的安全員，加強(qiáng)工程項(xiàng)目各級安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制的落實(shí)，對不安全因素加強(qiáng)監(jiān)控，對查出的隱患及時(shí)、徹底地整改，對安全教育、交底工作狠抓落實(shí)，確保施工全過程安全監(jiān)管、檢查工作落到實(shí)處。(4)安排有項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)證書的人員擔(dān)任工程項(xiàng)目部經(jīng)理職務(wù)。進(jìn)一步完善企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，理順井架、塔吊等機(jī)械設(shè)備管理制度，明確各管理部門的職責(zé)和責(zé)任制。對工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)要嚴(yán)格管理，狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對專職安全人員的培訓(xùn)工作，各工種人員必須做到持證上崗操作，特種作業(yè)人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)持證上崗，對特殊工種人員進(jìn)行重新檢查和登記，保證各工種配足配芥。
    2．監(jiān)理單位：(1)監(jiān)理公司應(yīng)對工程進(jìn)行全面的檢查，對查出的安全問題以書面形式匯報(bào)給建設(shè)單位，并督促施工單位整改，加強(qiáng)現(xiàn)場的巡查工作。認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格審核施工現(xiàn)場有關(guān)技術(shù)方案，嚴(yán)格審核特殊工種作業(yè)人員的操作資格證書，監(jiān)管到位。對以后將要搭設(shè)的井架，要求施工單位詳細(xì)編制搭拆技術(shù)方案，并仔細(xì)審核有關(guān)拆卸人員的特殊工種操作證書和技術(shù)方案等，做好安裝、拆卸時(shí)的現(xiàn)場旁站監(jiān)管工作，杜絕重復(fù)事故的發(fā)生。(2)進(jìn)一步健全和完善監(jiān)理項(xiàng)目部對工程全過程全方位的監(jiān)理控制體系，落實(shí)責(zé)任制，責(zé)任到人。對工程監(jiān)理過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)提出，落實(shí)整改，并做好記錄。加強(qiáng)巡視、旁站及平行檢查，全面履行監(jiān)理職責(zé)。
    3．建設(shè)單位：應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，單一反三地開展“四不放過”教育。應(yīng)委托監(jiān)理單位對工程項(xiàng)目實(shí)施安全監(jiān)理，明確施工現(xiàn)場安全責(zé)任單位，履行建設(shè)單位安全管理職責(zé)。