2009年安全工程師事故案例分析（23）
發布時間：2014-02-25 共1頁
X年X月X日，某港商獨資工藝玩具廠發生特火災事故，死亡84人，傷45人，直接經濟損失達260余萬元(時價)。
該廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車間，內用木板和鐵柵欄分隔出一個庫房。庫房內總電閘的保險絲用兩根銅絲代替，穿山庫房頂部并搭在鐵柵欄上的電線沒有用套管絕緣，下面堆放了2m高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車間及辦公室，一間廁所改作廚房，內放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。
該廠實施封閉式管理。廠房內惟一的上下樓梯平臺上還堆放雜物；樓下4個門，2個被封死，1個用鐵柵欄與廠房隔開，只有1個供職工上下班進出，還要通過一條0．8m寬的通道打卡；全部窗戶外都安裝了鐵欄桿加鐵絲網。
起火原因是庫房內電線短路時產生的高溫熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢不，有工人試圖擰開消火栓和用滅火器滅火，但因不會操作未果。在一樓東南角敞開式貨物提升機的煙囪效應作用下，火勢迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠長不組織工人疏散，自顧逃命。二、三樓約300多名工人，在無人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經打卡通道才能逃出廠房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重傷亡。
經調查確認以下事實：
1．該廠雇用無證電工，長期超負荷用電，電線、電器安裝不符合有關安全規定要求；
2．廠方平時未對工人進行安全防火教育培訓；發生火災時，廠長未指揮工人撤離，自顧逃生；
3．該廠多處違反消防安全規定。對于消防部門所發“火險整改通知書”，未認真整改，留下重火災隱患，以向整治小組個別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠所在地鎮政府對此完全了解，不但不督促整改，還由鎮長授意給整治小組送錢說情。
試根據上述材料
1．分析火災的直接原因、造成重人員傷亡的主要原因和間接原因；
2．根據有關法律法規，提出處理建議；
3．提出整改措施。
答案：
1．原因
a．直接原因及主要原因：
直接原因是庫房電線短路引燃易燃物而蔓延成災。一樓裁床車間內設置庫房，用可燃物(木板)隔開；加之廠房平時沒有安全防火教育培訓，工人自救能力差，是火災迅速蔓延擴的主要原因。該廠違反消防安全一系列規定(如安全出口、疏散通道等)，使得發生火災時，工人無法迅速撤離，是造成重人員傷亡的主要原因。
b．間接原因：
(1)該廠沒有履行安全生產職責：在不符合安全生產的條件下進行生產；平時缺乏安全管理及安全教育；采用不正當方法取得消防整改合格證；發生火災時廠長自行逃離等是根本原因。
(2)鎮政府沒有履行安全監督管理職責。在消防整治小組發出“火險整改通知書”后，不但沒有督促該廠整改，還支持其向有關方面人員行賄。
(3)市消防部門派山的整治小組，在檢查該廠火險中，雖然發了“火險整改通知書”，但督促整改不力。在尚存量火災隱患的情況下，整治小組個別成員收受該廠賄賂，發給整改合格證。
2．處理意見
(1)根據《安全生產法》第80、81、82條和《消防法》有關規定，追究該廠主要負責人的法律責任；
(2)根據《安全生產法》第82條及91條和《消防法》有關規定，追究該廠相關負責人、管理人員及其他從業人員的法律責任；
(3)根據國務院302號令《關于特安全事故行政責任追究的規定》，追究鎮政府正職負責人和有關主管人員的法律責任； 采集者退散
(4)根據《安全生產法》第77、78條和《消防法》有關規定，追究消防部門整治小組有關人員的法律責任。
3．整改措施
(1)教育鎮政府和企業負責人樹立“以人為本”科學發展觀和政績觀；樹立“安全第一”思想，履行各自的安全責任。
(2)安全生產監督管理部門及消防主管部門應按照有關法律、法規，對工廠的安全生產和防火情況進行有效監督檢查；不符合安全生產條件時，不予進行生產。主要負責人和安全管理人員必須持證上崗。
(3)工廠應按照有關法律法規標準規定要求，在開工前具備安全生產條件，并經有關部門批準后，方可從事生產。
(4)工廠應按照有關法律法規標準規定要求，加強安全管理和安全教育培訓，提高所有從業人員的安全素質。
