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　　案例九　　[事故經(jīng)過(guò)]
　　1994年1月24日11時(shí)25分，東北內(nèi)蒙古煤炭工業(yè)聯(lián)合集團(tuán)公司所屬雞西礦務(wù)局某 煤礦多種經(jīng)營(yíng)公司七井發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故，死亡99人（其中女職工37人）、傷3人，事故直接經(jīng)濟(jì)損失450萬(wàn)元。
　　七井曾于1992年和1993年被東北內(nèi)蒙古煤炭聯(lián)合集團(tuán)公司多種經(jīng)營(yíng)公司授予A級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化井。施工七井與六井相貫通的西主運(yùn)巷，屬于技術(shù)改造工程，沒有設(shè)計(jì)，礦多種經(jīng)營(yíng)公司把此項(xiàng)工程僅作為一般掘進(jìn)巷道對(duì)待。局多種經(jīng)營(yíng)公司對(duì)該項(xiàng)工程沒有引起重視，只是口頭同意。沒有制定貫通后相應(yīng)的可靠的隔爆等安全措施。
　　1月24日早6時(shí)40分，七井井長(zhǎng)劉某、生產(chǎn)副井長(zhǎng)劉某，六井井長(zhǎng)李某分別召開七井、六井班前會(huì)。會(huì)議按照礦多種經(jīng)營(yíng)公司22日決定，對(duì)各井25日停產(chǎn)放假一事做出統(tǒng)一安排和部署，對(duì)所屬各段隊(duì)當(dāng)班的工作做了安排布置。8時(shí)左右，七井87人，六井24人分別人井。
　　當(dāng)天正值公司對(duì)各井進(jìn)行月末驗(yàn)收，七井主任工程師黃某和七井各段段長(zhǎng)與公司地測(cè)科主測(cè)王某等4名測(cè)工人井，對(duì)左三、右四、右二工程工作面進(jìn)行檢查驗(yàn)收。
　　七井于9時(shí)停電，七井左三工作面風(fēng)電閉鎖裝置，因故障于1月22日拆除，至24日仍未能及時(shí)更換。井下停電停風(fēng)，引起瓦斯積聚。
　　停電后，工人仍在井下工作。11時(shí)25分，在左三工作面，放炮員正在進(jìn)行放炮作業(yè)，其他人員處于躲炮位置。因放炮員違章使用煤電鉆電源插銷，明火放炮產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸。
　　在99名遇難者中，七井遇難人員多為沖擊傷，而六井遇難人員均為一氧化碳中毒，沖擊傷不明顯。
　　當(dāng)天，七井主任工程師黃某和七井各段段長(zhǎng)與公司地測(cè)科主測(cè)王某等4名測(cè)工對(duì)左三、右四、右二32程工作面地質(zhì)變化和瓦斯量增加未予以重視，當(dāng)時(shí)驗(yàn)收了左三、右四、右二工程，并于11時(shí)許升井。剛升井就聽到井筒傳出一聲轟響，爆炸發(fā)生了。
　　事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，七井制定了工作面停風(fēng)撤人和瓦斯排放制度，瓦斯巡視員對(duì)巡視路線、巡視點(diǎn)和檢查時(shí)間、巡視記錄不清；入井人員沒有配備自救器；井下沒有隔爆設(shè)施和消塵灑水系統(tǒng)；特種作業(yè)人員（瓦斯檢查工、放炮工等）未按規(guī)定培訓(xùn)考核和持證上崗；對(duì)女職工人井問(wèn)題，礦務(wù)局始終沒有徹底解決。
　　問(wèn)題
　　1.試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因。
　　2.根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議。
　　3.提出防止同類事故措施建議。
　　參考答案
　　1.事故原因分析直接原因：在施工左三路切割上山時(shí)，由于停電停風(fēng)造成瓦斯積聚；放炮員違章用煤電鉆電源插銷、明火放炮產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸。
　　間接原因：
　　（1）井下通風(fēng)瓦斯管理混亂。
　　沒有執(zhí)行工作面停風(fēng)撤人和瓦斯排放制度；拆下的風(fēng)電閉鎖裝置沒有及時(shí)更換，為違章在停風(fēng)區(qū)域內(nèi)用煤電鉆電源插銷、明火放炮提供了條件。
　　（2）現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)組織管理混亂。礦井為了在放假前驗(yàn)收而搶進(jìn)度，增加入井人員，多工種交叉作業(yè)，沒有統(tǒng)一調(diào)度指揮，造成人員傷亡嚴(yán)重。
　　（3）技術(shù)改造工程無(wú)設(shè)計(jì)，上級(jí)部門把關(guān)不嚴(yán)格。技術(shù)改造工程，沒有設(shè)計(jì)，領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，沒有貫通后可靠的隔爆等安全設(shè)施，導(dǎo)致事故波及鄰井，造成災(zāi)害擴(kuò)大。
　　（4）礦多種經(jīng)營(yíng)公司和七井缺乏礦井災(zāi)害預(yù)防意識(shí)。
　　入井人員沒有配備自救器；井下沒有隔爆設(shè)施和消塵灑水系統(tǒng)；礦井沒有編制災(zāi)害預(yù)防計(jì)劃。
　　（5）職工隊(duì)伍培訓(xùn)差、素質(zhì)低，瓦斯檢查員、放炮員等特殊工種人員沒有按規(guī)定培訓(xùn)考核和持證上崗，有的瓦斯檢查員無(wú)證上崗，沒有達(dá)到應(yīng)知應(yīng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。
　　（6）礦井安全管理標(biāo)準(zhǔn)低，抗災(zāi)能力差。存在諸多安全問(wèn)題的七井，在1992年、1993年被東北內(nèi)蒙古煤炭聯(lián)合集團(tuán)公司多種經(jīng)營(yíng)公司連續(xù)兩年授予A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化礦井。
　　（7）對(duì)于女職工入井問(wèn)題，礦務(wù)局沒有徹底解決。
　　2.事故有關(guān)責(zé)任者處理意見根據(jù)事故原因和責(zé)任的分析，經(jīng)過(guò)事故聯(lián)合調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組研究，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任者提出如下處理意見：
　　（1）七井井長(zhǎng)劉某，是該井安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)通風(fēng)和生產(chǎn)技術(shù)管理混亂負(fù)有直接管理責(zé)任；生產(chǎn)副井長(zhǎng)劉某，負(fù)責(zé)全井生產(chǎn)技術(shù)工作，對(duì)井下生產(chǎn)組織和機(jī)電設(shè)備管理混亂負(fù)有直接管理責(zé)任。
　　（2）礦長(zhǎng)是全礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)礦多種經(jīng)營(yíng)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；礦多種經(jīng)營(yíng)公司經(jīng)理是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)七井安全管理負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
　　（3）雞西礦務(wù)局局長(zhǎng)，是雞西礦務(wù)局安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)多種經(jīng)營(yíng)公司系統(tǒng)安全管理不力，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；局多種經(jīng)營(yíng)公司總經(jīng)理，是局多種經(jīng)營(yíng)公司系統(tǒng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。
　　（4）東北內(nèi)蒙古煤炭聯(lián)合集團(tuán)公司總經(jīng)理是東煤系統(tǒng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)多種經(jīng)營(yíng)公司系統(tǒng)安全工作指導(dǎo)、管理不力，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
　　3.事故教訓(xùn)及防范措施這起事故的主要教訓(xùn)是，煤礦企業(yè)及其主管部門法制觀念不強(qiáng)，執(zhí)法意識(shí)薄弱，沒有認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章；不能擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系；東北內(nèi)蒙古煤炭聯(lián)合集團(tuán)公司、礦務(wù)局、礦放松了對(duì)多種經(jīng)營(yíng)公司系統(tǒng)小井的安全管理，降低了安全管理的標(biāo)準(zhǔn)；礦井管理混亂、職工培訓(xùn)教育跟不上，違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律現(xiàn)象嚴(yán)重。建議強(qiáng)化防范措施如下：
　　（1）切實(shí)貫徹落實(shí)《礦山安全法》和《煤礦安全規(guī)程》，強(qiáng)化依法治礦意識(shí)，牢固樹立"安全第一、預(yù)防為主"思想。
　　（2）要理順多種經(jīng)營(yíng)公司系統(tǒng)生產(chǎn)和安全管理體制，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，堅(jiān)持"誰(shuí)主管，誰(shuí)受益，誰(shuí)負(fù)責(zé)安全"的原則。
　　（3）切實(shí)加強(qiáng)對(duì)礦務(wù)局所屬各類小井的管理，嚴(yán)格執(zhí)行礦山安全法規(guī)，不得擅自降低安全標(biāo)準(zhǔn)。
　　（4）雞西礦務(wù)局要按《礦山安全法》規(guī)定，盡快研究解決女職工從事井下勞動(dòng)問(wèn)題。