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    一、事故經(jīng)過(guò)

　　某年某月某日上午08：00左右，在某市造船廠船塢工地，由某公司、某中心等單位承擔(dān)安裝600 t起重量、跨度為170 m的巨型龍門起重機(jī)，在吊裝主梁過(guò)程中發(fā)生倒塌，造成36人死亡的特大事故。
 
　　1.起重機(jī)吊裝過(guò)程

    事故前3個(gè)月，該工程公司施工人員進(jìn)入造船廠開始進(jìn)行龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝工程，2個(gè)月后，完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

    事故前12日，該中心進(jìn)行主梁預(yù)提升，通過(guò)60％―100％負(fù)荷分步加載測(cè)試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。

    事故前4日，該中心將主梁提程式離開地面，然后分階段逐步提升，至事故前一日19：00，主梁被提升至47. 6 m高度。因此時(shí)主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。該公司施工現(xiàn)場(chǎng)指揮考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長(zhǎng)留下局面工作安排，明確事故當(dāng)日早晨放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為該中心08：00正式提升主梁做好準(zhǔn)備。

　　2.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

    事故當(dāng)日07：00，公司施工人員按現(xiàn)場(chǎng)指揮的布置，通過(guò)陸側(cè)(遠(yuǎn)離江河一側(cè))和江側(cè)(靠近江河一側(cè))卷?yè)P(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量員通過(guò)經(jīng)緯儀監(jiān)測(cè)剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志(調(diào)整時(shí)，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動(dòng)20 mm)，并通過(guò)對(duì)講機(jī)指揮兩側(cè)卷?yè)P(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)。放纜時(shí)，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時(shí)，通過(guò)調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏，直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過(guò)10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)并已被推出上小車機(jī)房頂棚。此后，又使用相同方法和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松弛狀態(tài)，約07：55，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時(shí)，測(cè)量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，還有現(xiàn)場(chǎng)人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

　　3．人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

    事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人)，造船廠23人。

    事故造成經(jīng)濟(jì)損失約l億元，其中直接經(jīng)濟(jì)損失8 000多萬(wàn)元。

　　二、事故原因

　事故發(fā)生后，黨和國(guó)家十分重視。國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即組成調(diào)查組趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理。

　　1．剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過(guò)程中受力失衡是事故的直接原因

    事故調(diào)查組在聽取工程情況介紹、現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱有關(guān)各方提供的技術(shù)文件和圖紙、收集有關(guān)物證和陳述筆錄的基礎(chǔ)上，對(duì)事故原因作了認(rèn)真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎(chǔ)沉陷移位、剛性腿結(jié)構(gòu)本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風(fēng)繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力(地震、颶風(fēng)等)的影響等可能引起事故的多種其他原因后，重點(diǎn)對(duì)剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過(guò)程中受力失衡問(wèn)題進(jìn)行了深入分析，經(jīng)過(guò)有關(guān)專家對(duì)吊裝主梁過(guò)程中剛性腿處的力學(xué)機(jī)理分析及受力計(jì)算，提出了《市某特大事故技術(shù)原因調(diào)查報(bào)告》，認(rèn)定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過(guò)程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。

　　2.施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因

    該公司施工現(xiàn)場(chǎng)指揮在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時(shí)，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過(guò)程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整必須通過(guò)一定的程序以保證整個(gè)施工過(guò)程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改局面作業(yè)指令和逐級(jí)報(bào)批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　3.吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因

由該公司編制，其上級(jí)公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不規(guī)范、不齊全；對(duì)造船廠600 t龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710 mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分的重視；對(duì)主梁提升到47．6 m時(shí)，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見的問(wèn)題未予考慮，對(duì)此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過(guò)程更無(wú)定量的控制要求和操作要領(lǐng)。

    吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問(wèn)題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。

　　4.施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴(kuò)大的原因

　　(1)施工現(xiàn)場(chǎng)組織協(xié)商不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場(chǎng)甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒有及時(shí)形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行嚴(yán)格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龍門起重機(jī)提升組織體系”，由于機(jī)構(gòu)職責(zé)不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場(chǎng)總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式告知現(xiàn)場(chǎng)施工各方采取相應(yīng)的安全措施；甲方也未明確將事故當(dāng)日的作業(yè)具體情況告知乙方。導(dǎo)致造船廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。

　　(2)安全措施不具體、不落實(shí)。事故發(fā)生前1個(gè)多月，由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會(huì)議，在制定有關(guān)安全措施時(shí)沒有針對(duì)吊裝施工的具體情況由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既投有對(duì)各單位在現(xiàn)場(chǎng)必要人員作出明確規(guī)定，也沒有關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)人員如何進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對(duì)會(huì)上提出的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實(shí)。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實(shí)。
綜上所述，此起特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過(guò)程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的現(xiàn)場(chǎng)管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。