2012年主治醫師考試全科醫學專業專業知識與專業實踐能力考試習題集25
發布時間：2012-03-13 共1頁
四、呼吸道疾病(A3/A4型題2)
一、A3/A4型題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干道考題。請根據答案所提供的信息，在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個備選答案中選擇一個最佳答案。
（1-5題共用題干）
男性，64歲，嗜煙40年，吸煙指數>400。慢性咳嗽、咳痰近20年，每年冬季多發，常至第二年4月天氣變暖晴朗時病情方好轉。近1個多月咳痰帶血絲，伴左上胸痛，氣促，納差乏力。查體：消瘦體型，體溫37．6℃，左肩胛區可聞及濕性啰音，叩診濁音。
1．關于該患者慢性支氣管炎的診斷能否成立的問題，你認為
A．符合診斷標準，可以成立
B．目前不能成立，可能診斷為肺癌
C．目前不能成立，尚需與肺結核做鑒別診斷
D．需要做X線胸片后才能成立
E．需要做肺功能后才能成立
2．該患者需要鑒別有無合并肺結核，下列輔助檢查哪項最有意義
A．ADA40U/L
B．ESR45mm／h
C．痰涂片找抗酸桿菌陽性
D．PPI)皮試呈弱陽性反應(8mm)
E．X線胸片發現左上肺野斑片狀密度欠均勻陰影
3．該患者尚需要鑒別有無合并肺癌，下列輔助檢查哪項最有意義
A．X線胸片發現左上肺野類圓形，邊緣不清密度增高陰影
B．胸CT發現左肺上葉前段一3．5cm×3．9cm類圓形密度增高陰影，邊緣有切跡和毛刺。肺門及縱隔淋巴結腫大
C．6次以上痰找癌細胞均陰性
D．血CEA>20μg／L
E．血CA～50，CA～125，CA～199明顯增高
4．還應該鑒別該患者病情是否已經發展為COPD，故需要做肺功能檢查，應首選下列哪項指標
A．第1秒用力呼氣量
B．肺活量
C．肺總量
D．殘氣量
E．最大呼氣中期流量
5．該患者肺功能檢測顯示第1秒用力呼氣量(FEV)明顯下降，且肺活量(VC)、最大呼氣中期流量(MMFR)也減低，殘氣量(RV)增加，目前診斷為COPD。為評價氣道阻塞的可逆性應選擇下列哪項肺功能檢查
A．支氣管舒張試驗
B．支氣管激發試驗
C．動脈血氣分析
D．肺泡通氣量
E．肺泡彌散量
正確答案:1．A；2．C；3．B；4．A；5．A 解題思路：1.根據慢支炎的診斷標準，患者發病已經連續超過兩年，每年發病持續超過3個月，故診斷可以成立。慢支炎的X光胸片往往沒有特殊的改變，肺功能也可以是正常的，所以不需要等X光胸片結果和肺功能結果也能做出慢支炎的診斷。至于是否合并有肺結核或肺癌也并不影響慢支炎診斷的成立。
2.痰涂片找到抗酸桿菌是確診肺結核的金指標，其余各項指標雖然對診斷肺結核有重要參考意義，但都不如C項強硬有力。
3.對于確診肺癌來說，如果痰中找到癌細胞就是金指標。但是，6次以上留痰檢均未找到癌細胞也不能就此排除肺癌的診斷，因為痰找癌細胞的陽性率很低，在留取痰標本和送檢過程中均合格的情況下，最多也只有25％的陽性率。A，D，E的參考價值均不如B項，尤其D，E兩項對肺鱗癌的參考價值不大。
4.上述各項指標中最能體現氣道有否阻塞和阻塞程度的為A，其余各項意義均無A大。
5.上述各項指標中唯有A能體現氣道阻塞的可逆性。支氣管激發試驗是用以測定氣道反應性的。動脈血氣分析是用來診斷有無合并呼吸衰竭、呼吸衰竭的類型及酸堿失衡的指標。肺泡通氣量是用來觀察在安靜狀態下每分鐘進入呼吸性細支氣管及肺泡與氣體交換的有效通氣量。而肺泡彌散量是反映肺泡內的氧和肺泡壁毛細血管中的二氧化碳的交換功能的指標。
（6-9題共用題干）
男性，70歲。反復咳嗽，咳痰15年，高血壓病史10年，有腎炎病史。目前體檢：BP155／90mmHg，桶狀胸，肺肝界位于第6肋間。心界縮小，心率114次／分，可聞及早搏6次／分，P2亢進，心臟搏動最強點位于劍突下。肝于右肋下3cm，雙下肢水腫。心電圖報告：肺性P波，電軸右偏，V、V、V呈QS型。
6．最可能的診斷是
A．冠心病心肌梗死
B．慢性腎炎腎功能不全
C．COPD合并肺心病
D．慢性活動性肝炎
E．高血壓性心臟病
7．為進一步明確診斷，如下檢查應選
A．X線胸片
B．胸部CT
C．心臟彩超
D．尿常規
E．24小時動態血壓
8．關于該患者的X線胸片表現，下列哪項不會出現
A．心胸比例>0．5，肺門蝴蝶影
B．右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm
C．肺動脈段突出其高度≥3mm
D．出現中央動脈擴張，外周血管纖細之"殘根"征
E．心尖上翹，心影呈水滴狀
9．予患者緩解期健康教育，囑其做縮唇深呼氣練習，機制是
A．改善通氣／血流比例失調
B．避免呼氣時氣道閉陷
C．增強彌散功能
D．使肺內氣體重新分布
E．減少耗氧量
正確答案:6．C；7．A；8．A；9．B 解題思路：1.患者目前無心前區疼痛等心肌梗死的癥狀、體征及心肌酶增高的實驗室資料，僅憑高血壓病史及心電圖V、V、V呈QS型不能診斷，肺心病患者心電圖V、V、V也可呈QS型。無眼瞼水腫及尿改變等臨床表現，僅有腎炎病史及雙下肢水腫不能診斷慢性腎炎腎功能不全。肝于右肋下3cm，是由于COPD使橫膈下移所致，不是慢活肝。雖有高血壓病史，目前血壓控制不理想，但心電軸右偏而不是左偏，胸導聯V、V、V呈QS型而不是以R波為主，電壓增高等不支持高血壓性心臟病的診斷，僅可診斷為高血壓病。從病史、體征、心電圖報告看，患者有慢支炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病所致的右心大、右心衰等，可以恰當地診斷為COPD合并肺心病，故答案應是C。
2.因不考慮冠心病心肌梗死及高血壓性心臟病的診斷，所以心臟彩超及24小時動態血壓檢查對明確診斷無任何幫助，故不選擇C和E。不考慮慢性腎炎腎功能不全的診斷，因此也不選D。予X線胸片檢查，看有無肺氣腫征、肺動脈高壓征及右心室肥大征即可幫助確診，不需要做胸部CT，所以正確答案就是A。
3.A是心臟增大、急性肺水腫的表現，與目前診斷不符合。其余各項都是COPD肺氣腫所致慢性肺心病典型的X線胸片表現。
4.做縮唇深呼氣這個動作時，可使肺泡一口腔壓力梯度慢慢下降，從而避免了呼氣時氣道閉陷而減輕呼吸困難的癥狀。
