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　　（11-15題共用題干）

　　男性，34歲。蓋房子時因土墻垮塌砸傷左小腿。傷后35分鐘被送往當地衛生院行清創縫合術。第2天夜間，患者感傷肢沉重感，行走困難，疼痛逐漸加劇，自覺發熱，全身無力。次日，病情加重，急來院就診。查體：T40℃，P130次／分，R20次／分，BP100/60mmHg。痛苦面容，貧血貌。表情淡漠，煩躁，呼吸急促。整個左小腿延至大腿腫脹明顯，左小腿下1／3外側有一4cm長而不規則縫合傷口，周圍皮膚蒼白、緊張發亮，傷口中有惡臭味的血性液和氣泡溢出。觸診肢體有捻發音。實驗室檢查：RBC2．0×10¹²/L,Hb40%,WBC12×10⁹/L,N90%。尿常規：血紅蛋白尿。左小腿X線平片檢查：肌群內有積氣陰影。

　　11．該患者正確的診斷是

　　A．芽胞菌性蜂窩織炎

　　B．厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎

　　C．大腸桿菌性蜂窩織炎

　　D．氣性壞疽

　　E．急性化膿性感染

　　12．首先應采取的緊急治療措施是

　　A．拆除縫線，徹底清創引流，最大限度地切除壞死組織和切開筋膜減壓

　　B．拆除縫線，敞開傷口，用大量過氧化氫反復沖洗

　　C．拆除縫線，敞開傷口，每日換藥

　　D．拆除縫線，敞開傷口，高壓氧治療

　　E．拆除縫線，敞開傷口，并作多個小切口引流

　　13．應用抗生素治療，首選

　　A．第三、四代頭孢菌素+甲硝唑

　　B．青霉素+甲硝唑

　　C．慶大霉素+甲硝唑

　　D．卡那霉素+甲硝唑

　　E．四環素+甲硝唑

　　14．每天需根據患者情況多次換藥，換藥中不應采取的做法是

　　A．嚴格消毒隔離措施，換藥時穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套

　　B．充分準備好換藥器械、物品

　　C．用大量過氧化氫沖洗傷口，清除腐敗壞死組織，過氧化氫濕紗布填蓋傷口

　　D．換藥后，用繃帶包扎傷口，注意松緊

　　E．所有換藥用過的器械、污物、敷料應單獨收集處理

　　15．根據患者情況，在其他治療措施中，不必要的是

　　A．多次少量輸血

　　B．維持水、電解質和酸堿平衡

　　C．保持避光安靜

　　D．給予三高（高熱量、高蛋白、高維生素）飲食

　　E．保護心、肺、肝、腎功能，每日尿量>1500ml

 

　　正確答案:11．D；12．A；13．B；14．D；15．C解題思路：2.氣性壞疽診斷一經確立，應立即急診手術，即使患者處于瀕死狀態，也應在搶救休克的同時立即進行手術，徹底地清創引流、最大限度地切除壞死組織和切開筋膜減壓是治療的關鍵。方法是在病變區域作廣泛、多處的縱行切開，迅速切除所有壞死不出血的組織，直至顏色正常、出血良好的正常組織。因感染的范圍常超出肉眼病變的范圍，所以應整塊切除肌肉，包括其起止點。如果感染限于某一筋膜間隙，可將受累的肌肉和肌群從起點到止點全部切除。如整個肢體的肌肉均已受累，即應在健康部位進行高位截肢，殘端開放，不予縫合。術中用大量3%過氧化氫溶液或1:4000的高錳酸鉀溶液反復沖洗創腔，以改善無氧狀態。術后傷口保持開放狀態，并用過氧化氫和高錳酸鉀溶液浸泡的紗布松松覆蓋，每日更換數次，直至傷口感染控制為止。

　　3.氣性壞疽的病原菌是一組G梭狀芽胞桿菌，主要為產氣莢膜梭狀芽胞桿菌、敗血梭狀芽胞桿菌、惡性水腫梭狀芽胞桿菌、產芽胞梭狀芽胞桿菌和溶組織梭狀芽胞桿菌等，但以產氣莢膜梭狀芽胞桿菌最常見和最重要。術后抗生素治療首選青霉素和甲硝唑，青霉素劑量要大，每天應在1000萬U以上。氨基糖苷類抗生素對此類細菌已證實無效。

　　4.氣性壞疽傷口換藥后，必須保持開放狀態，不能包扎傷口。填蓋傷口的紗布要定時用過氧化氫浸濕，以此保持局部的有氧環境，并有利于引流。

 

　　（16-18題共用題干）

　　男性，32歲。工作時不慎被銳器刺傷右足底19小時。傷后僅在當地診所作簡單局部消毒包扎處理。現來院就診。

　　16．首先應采取的處置措施是

　　A．局部換藥，門診觀察

　　B．檢查傷口，根據情況予以清創

　　C．大劑量青霉素靜滴

　　D．立即注射破傷風抗毒素

　　E．立即注射破傷風類毒素

　　17．對該患者的人工被動免疫方法是

　　A．TAT1500IU，皮下注射

　　B．TAT5萬～10萬IU，靜脈滴注

　　C．TAT5000～10000IU，鞘內注射

　　D．TAT1500～3000IU，皮下注射，每日一次

　　E．人體破傷風免疫球蛋白(TIG)3000～6000IU，肌內注射

　　18．如果患者傷口較深，則可再追加注射一次，時間在

　　A．1周后

　　B．2周后

　　C．3周后

　　D．4周后

　　E．5周后

 

　　正確答案:16．B；17．A；18．A解題思路：1.正確而及時的傷口處理是預防破傷風的最有效手段。創傷、污染嚴重的傷口必須徹底清創，可用3%過氧化氫溶液及甲硝唑溶液反復沖洗，清除一切壞死和無活力的組織，摘除異物，敞開傷口。小而深的傷口，應給予充分擴創、引流。

　　2.人工被動免疫適用于傷前未接受主動免疫注射而有下列情況之一者：①污染明顯的傷口；②嚴重的開放性損傷；③受傷后傷口未經及時清創或處理不恰當者，故傷后應盡早注射TAT1500～3000IU。TAT是馬血清制劑，易發生過敏反應，注射前必須常規作過敏試驗，若陽性，應用脫敏法進行注射。本題其他選項屬破傷風的治療方法，不作為預防用。

　　3.TAT注射后，血液中抗體滴度可迅速增高，但僅能維持10天左右。由于破傷風潛伏期長，因此，對深部創傷、污染嚴重者可在1周后重復注射一次。

 

　　四、B型題：以下提供若干組考題，每組考題共用在考題前列出的A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個與問題關系最密切的答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。某個備選答案可能被選擇一次、多次或不被選擇。

 

　　（19-22題共用備選答案）

　　A．頭孢菌素類抗生素

　　B．β內酰胺類抗生素

　　C．針對G⁺球菌的廣譜抗生素，首選第一代頭孢菌素

　　D．主要針對G^-桿菌，第二、三代頭孢菌素，加用甲硝唑

　　E．主要針對G^-桿菌，在第二、三代頭孢菌素的基礎上，加用甲硝唑

　　19．圍手術期預防性應用抗生素宜選擇

　　20．頭頸、胸腹壁、四肢手術的預防性用藥宜選用

　　21．進入腹、盆腔等空腔臟器的手術的預防性用藥宜選用

　　22．下消化道、婦產科手術的預防性用藥宜選用

 

　　正確答案:19.A,20.C,21.D,22.E解題思路：圍手術期預防性應用抗生素應選擇廣譜，殺菌活性強，主要針對可能造成感染的病原菌，且耐藥菌株較少、副作用小的抗生素。頭孢菌素類抗生素較為符合這些條件。

 

　　（23-25題共用備選答案）

　　A．金黃色葡萄球菌感染

　　B．溶血性鏈球菌感染

　　C．大腸桿菌感染

　　D．銅綠假單胞菌感染

　　E．變形桿菌感染

　　23．膿液稠厚，有惡臭或糞臭的是

　　24．膿液稠厚、黃色、無臭的細菌是

　　25．對大多數抗生素不敏感，膿液有特殊惡臭的是

 

　　正確答案:23.C,24.A,25.E