保險代理人考試指導：關于保險經營案
發布時間：2012-03-02 共2頁
案例1：保險合同的索賠與理賠
2001年7月4日，某科學研究院與某市保險公司簽訂企業財產保險合同，約定保險標的為坐落在某地的企業固定資產，保險金額按固定資產原值加成80％計算，為1463萬元，保險費3.052萬元。還特別約定：“按固定資產估價承保，不包括汽車、拖拉機運輸設備，機械設備存放露天處，不負賠償責任。”自動化設備和機械設備附加盜竊險，保險金額為143萬元，保險費1430元。保險責任期限自2001年7月5日零時起至2002年7月4日24時止。此前，即2001年4月26日，該科學研究院向該市保險公司交納養魚和樹苗保險費各l萬元，但該科學研究院未填具投保單，雙方也未簽訂保險合同。2001年6月30日至7月12日，該地區降特暴雨。7月5日，該科學研究院投保的魚池及部分地面附屬設施因內澇積水，魚池埂被水浸蝕和風浪淘刷受損。當日下午，該科學研究院打電話向保險公司報險。同年8月28日，科學研究院提交了《賠償申請書》、《投保財產損失清單》、《抗洪搶險費用清單》，要求按保險金額減估計殘值作為損失金額的估損方式計算。賠償其固定資產損失675.396萬元，魚苗、樹苗損失72萬元，施救費用43．308萬元。該保險公司接報后，從同年7月6日起多次派員查看現場，認為暴雨期間造成的保險財產損失屬其保險責任，并于同年9月21日預賠了10萬元。該保險公司在理賠中要求科學研究院提交受損財產帳冊、單據和施救費用的單據、憑證，以核實損失。科學研究院認為合同約定是“估價承保”，無需提供上述證明資料，因此保險公司拒陪。科學研究院于2001年12月向法院提起訴訟。法院委托某省水利勘測設計院對科學研究院報損的魚池等固定資產的實際損失進行鑒定，簽定結果為：根據“水毀恢復工程量”，恢復工程所需資金為18．24萬元。
另外，在法院審理期間，科學研究院以其投保的鋼結構孵化棚子2001年12月26日被風雪損壞為由，要求保險公司賠償8萬元。據某中心氣象臺出具的氣象資料證明，當晚風力3-4級，積雪深度4公分，達不到風雷災標準。
法院認為，雙方簽訂的企業財產保險合同有效，保險公司對科學研究院因暴雨造成的保險財產損失，應當按保險合同約定及省水利勘測設計院的鑒定給予賠償。根據《××保險公司企業財產保險條款》關于估價承保應按實際損失賠償金額的規定，科學研究院提出“估價承保”應以“估價賠付”的主張與此規定相矛盾，不予支持；該院申請賠償施救費，因其未能提供必要的賬冊和有效的清單，也不予支持；科學研究院雖交納了養魚、樹苗保險費，但既未填具投保申，也未與保險公司簽訂保險合同，所以雙方之間養魚和樹苗保險合同不成立；鋼結構孵化棚的損壞，雖與風雪有關，但經中心氣象臺證明未達風雪災標準，保險公司不應負賠償責任。
案例2：保險業不正當競爭行為
1998年春節前夕，上海的有些街道上散發著一種介紹某保險公司“家家樂健康卡”的宣傳廣告，該宣傳廣告稱花699元購買家家樂健康金卡，便可以在發生意外傷害時獲得2萬元賠付，并可以報銷住院醫療費用1萬元；花399元購買家家樂健康銀卡，便可以在發生意外傷害時獲得6000元賠付，并可以報銷住院醫療費用4000元。除此之外，金卡和銀卡的持卡人還享有包括免費送藥上門、免費體檢、上門看病、陪診陪床、代掛門診及專家號、全年免費健康咨詢、就診接送等服務。買卡人無年齡限制，如果持卡人既買了卡又發展了下家，還能得到豐厚的回報。這份廣告所承諾的優厚回報，一時間引起許多人的興趣。
由于該保險公司聲稱與多家保險公司及醫院、藥店等300多家企事業單位具有合作關系，持卡人只要交納購卡費，就可以享受保險公司和多家醫療服務機構的醫療保險和醫療服務。于是，有人向幾家保險公司核實此事，幾家保險公司異口同聲地否認。當有關人員向保監會核實家家樂健康卡是否經過審批時，保監會有關部門答復對此事毫不知曉。1999年3月，該公司因超范圍經營并又有虛假廣告、欺騙消費者約行為被有關部門查處。
法理研究：本案中某保險公司銷售的所謂健康卡，實際上是一種保險產品，其通過廣告形式，進行根本不可能兌現的承諾，以此招徠消費者，擾亂了保險市場的正常競爭秩序，干擾了其他保險公司的正常經營活動，若聽之任之，則保險業的公平競爭的法律環境無法建立。因此，有關行政主管部門根據我國的《反不正當競爭法》對“虛假宣傳行為”的處罰決定，追究該保險公司的不正當競爭行為的行政責任，給予其行政處罰。
案例3：理賠不及時的代價
2002年4月24日，某公司車庫失火，兩輛投保汽車受損。其中一輛損壞嚴重，某保險公司按全損賠付。另一輛北京8座面包車部分受損。經查勘雙方于4月29日達成協議：確認本車電器設備、方向盤、車頭、內裝飾和兩排座待等合計損失10萬元(該車投保的金額是25萬元)、理賠中保險公司按常規做法操作，即部分損失的車輛要送到指定的修理廠修。本車在修理中需換一電器配件，價格2萬元。由于該車型屬淘汰產品，經多方努力均未找到所需配件，致使修理工作停滯一月余。
2003年6月，某公司提山：本車原按整車投保，現因缺配件，拖延至今不能恢復原狀，故要求某保險公司按全損賠償25萬元。某保險公司則堅持按部分損失賠償10萬元。雙方協商不成，某公司于2003年8月向法院起訴，要求法院判令某保險公司按車輛全損賠償25萬元，并賠償相應的滯納金，承擔訴訟費。
法院受理此案進行了調解，雙方終于達成履行部分損失賠償的協議，法院以《民事調解書》結案：調解內容如下：
(1)某保險公司一次性賠償某公司車輛修理費用16．5萬元；
(2)訴訟費由某公司負擔。
對本案的分析：
某保險公司賠款高出其2002年4月與某公司達成的協議金額10萬元，其教訓值得總結。《保險法》規定：“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關賠償或者給付保險金額的協議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應當按照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金的義務。”“保險人未及時履行前款規定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。”保險事故發生后，保險公司不僅要賠得準確，還要賠得及時。這是衡量保險公司服務水平的重要標準。保險賠償或給付，在性質上屬于合同義務，若保險人在法定期限或者約定期限內，不向被保險人或者受益人賠償或給付保險金，則構成了不能按時履行合同的違約行為。
本案事故發生后，保險公司及時作出了核定，同年4月29日，雙方就面包車損失10萬元達成了協議。若在達成協議后的10天內，保險公司將賠款支付給被保險人，將順利結案。但理賠人員局限于《機動車輛保險條款》第11條之規定：“保險車輛因保險事故受損或致使第三者財產損壞，應當盡量修復。”和所附的解釋條款：“如修復費用估計不會達到或接近整車的實際價值，即應當予以修復”，據此對受損車采用修復方式處理。但因估計不足，一個價值僅2萬元的零件，競使得保險公司無法按時履約。
保險公司對出險車輛選擇修復方式，出發點是用好保險基金，提高經濟效益。而一旦該方式運用不當，使被保險人蒙受損失，勢必也要加保險公司的責任。因此，業務人員在承保時，對那些淘汰車型要慎重承保；對承保車輛零件的市場供應情況，要做到心中有數。這樣，一旦發生賠案，對零配件齊全的采用修復方式；對零配件供應無把握的，則果斷采用一次性賠償的方式，這樣才能真正提高保險公司的服務水平。
