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　　（11-15題共用題干）

　　男性，34歲。蓋房子時因土墻垮塌砸傷左小腿。傷后35分鐘被送往當地衛生院行清創縫合術。第2天夜間，患者感傷肢沉重感，行走困難，疼痛逐漸加劇，自覺發熱，全身無力。次日，病情加重，急來院就診。查體：T40℃，P130次／分，R20次／分，BP100/60mmHg。痛苦面容，貧血貌。表情淡漠，煩躁，呼吸急促。整個左小腿延至大腿腫脹明顯，左小腿下1／3外側有一4cm長而不規則縫合傷口，周圍皮膚蒼白、緊張發亮，傷口中有惡臭味的血性液和氣泡溢出。觸診肢體有捻發音。實驗室檢查：RBC2．0×10¹²/L,Hb40%,WBC12×10⁹/L,N90%。尿常規：血紅蛋白尿。左小腿X線平片檢查：肌群內有積氣陰影。

　　11．該患者正確的診斷是

　　A．芽胞菌性蜂窩織炎

　　B．厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎

　　C．大腸桿菌性蜂窩織炎

　　D．氣性壞疽

　　E．急性化膿性感染

　　12．首先應采取的緊急治療措施是

　　A．拆除縫線，徹底清創引流，最大限度地切除壞死組織和切開筋膜減壓

　　B．拆除縫線，敞開傷口，用大量過氧化氫反復沖洗

　　C．拆除縫線，敞開傷口，每日換藥

　　D．拆除縫線，敞開傷口，高壓氧治療

　　E．拆除縫線，敞開傷口，并作多個小切口引流

　　13．應用抗生素治療，首選

　　A．第三、四代頭孢菌素+甲硝唑

　　B．青霉素+甲硝唑

　　C．慶大霉素+甲硝唑

　　D．卡那霉素+甲硝唑

　　E．四環素+甲硝唑

　　14．每天需根據患者情況多次換藥，換藥中不應采取的做法是

　　A．嚴格消毒隔離措施，換藥時穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套

　　B．充分準備好換藥器械、物品

　　C．用大量過氧化氫沖洗傷口，清除腐敗壞死組織，過氧化氫濕紗布填蓋傷口

　　D．換藥后，用繃帶包扎傷口，注意松緊

　　E．所有換藥用過的器械、污物、敷料應單獨收集處理

　　15．根據患者情況，在其他治療措施中，不必要的是

　　A．多次少量輸血

　　B．維持水、電解質和酸堿平衡

　　C．保持避光安靜

　　D．給予三高（高熱量、高蛋白、高維生素）飲食

　　E．保護心、肺、肝、腎功能，每日尿量>1500ml

 

　　正確答案:11．D；12．A；13．B；14．D；15．C解題思路：2.氣性壞疽診斷一經確立，應立即急診手術，即使患者處于瀕死狀態，也應在搶救休克的同時立即進行手術，徹底地清創引流、最大限度地切除壞死組織和切開筋膜減壓是治療的關鍵。方法是在病變區域作廣泛、多處的縱行切開，迅速切除所有壞死不出血的組織，直至顏色正常、出血良好的正常組織。因感染的范圍常超出肉眼病變的范圍，所以應整塊切除肌肉，包括其起止點。如果感染限于某一筋膜間隙，可將受累的肌肉和肌群從起點到止點全部切除。如整個肢體的肌肉均已受累，即應在健康部位進行高位截肢，殘端開放，不予縫合。術中用大量3%過氧化氫溶液或1:4000的高錳酸鉀溶液反復沖洗創腔，以改善無氧狀態。術后傷口保持開放狀態，并用過氧化氫和高錳酸鉀溶液浸泡的紗布松松覆蓋，每日更換數次，直至傷口感染控制為止。

　　3.氣性壞疽的病原菌是一組G梭狀芽胞桿菌，主要為產氣莢膜梭狀芽胞桿菌、敗血梭狀芽胞桿菌、惡性水腫梭狀芽胞桿菌、產芽胞梭狀芽胞桿菌和溶組織梭狀芽胞桿菌等，但以產氣莢膜梭狀芽胞桿菌最常見和最重要。術后抗生素治療首選青霉素和甲硝唑，青霉素劑量要大，每天應在1000萬U以上。氨基糖苷類抗生素對此類細菌已證實無效。

　　4.氣性壞疽傷口換藥后，必須保持開放狀態，不能包扎傷口。填蓋傷口的紗布要定時用過氧化氫浸濕，以此保持局部的有氧環境，并有利于引流。

 

　　（16-18題共用題干）

　　男性，32歲。工作時不慎被銳器刺傷右足底19小時。傷后僅在當地診所作簡單局部消毒包扎處理。現來院就診。

　　16．首先應采取的處置措施是

　　A．局部換藥，門診觀察

　　B．檢查傷口，根據情況予以清創

　　C．大劑量青霉素靜滴

　　D．立即注射破傷風抗毒素

　　E．立即注射破傷風類毒素

　　17．對該患者的人工被動免疫方法是

　　A．TAT1500IU，皮下注射

　　B．TAT5萬～10萬IU，靜脈滴注

　　C．TAT5000～10000IU，鞘內注射

　　D．TAT1500～3000IU，皮下注射，每日一次

　　E．人體破傷風免疫球蛋白(TIG)3000～6000IU，肌內注射

　　18．如果患者傷口較深，則可再追加注射一次，時間在

　　A．1周后

　　B．2周后

　　C．3周后

　　D．4周后

　　E．5周后

 

　　正確答案:16．B；17．A；18．A解題思路：1.正確而及時的傷口處理是預防破傷風的最有效手段。創傷、污染嚴重的傷口必須徹底清創，可用3%過氧化氫溶液及甲硝唑溶液反復沖洗，清除一切壞死和無活力的組織，摘除異物，敞開傷口。小而深的傷口，應給予充分擴創、引流。

　　2.人工被動免疫適用于傷前未接受主動免疫注射而有下列情況之一者：①污染明顯的傷口；②嚴重的開放性損傷；③受傷后傷口未經及時清創或處理不恰當者，故傷后應盡早注射TAT1500～3000IU。TAT是馬血清制劑，易發生過敏反應，注射前必須常規作過敏試驗，若陽性，應用脫敏法進行注射。本題其他選項屬破傷風的治療方法，不作為預防用。

　　3.TAT注射后，血液中抗體滴度可迅速增高，但僅能維持10天左右。由于破傷風潛伏期長，因此，對深部創傷、污染嚴重者可在1周后重復注射一次。

 

　　四、B型題：以下提供若干組考題，每組考題共用在考題前列出的A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個與問題關系最密切的答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。某個備選答案可能被選擇一次、多次或不被選擇。

 

　　（19-22題共用備選答案）

　　A．頭孢菌素類抗生素

　　B．β內酰胺類抗生素

　　C．針對G⁺球菌的廣譜抗生素，首選第一代頭孢菌素

　　D．主要針對G^-桿菌，第二、三代頭孢菌素，加用甲硝唑

　　E．主要針對G^-桿菌，在第二、三代頭孢菌素的基礎上，加用甲硝唑

　　19．圍手術期預防性應用抗生素宜選擇

　　20．頭頸、胸腹壁、四肢手術的預防性用藥宜選用

　　21．進入腹、盆腔等空腔臟器的手術的預防性用藥宜選用

　　22．下消化道、婦產科手術的預防性用藥宜選用

 

　　正確答案:19.A,20.C,21.D,22.E解題思路：圍手術期預防性應用抗生素應選擇廣譜，殺菌活性強，主要針對可能造成感染的病原菌，且耐藥菌株較少、副作用小的抗生素。頭孢菌素類抗生素較為符合這些條件。

 

　　（23-25題共用備選答案）

　　A．循環血液中存在活的細菌

　　B．大量毒素而非病原體進入血液循環，引起劇烈的全身反應

　　C．各種感染性和非感染性致病因素作用于機體所引起的一系列全身性炎癥反應的過程

　　D．微生物侵入機體后引起的炎癥反應

　　E．宿主因感染而產生的全身性炎癥反應過程

　　23．菌血癥是指

　　24．毒血癥是指

　　25．膿毒癥是指

 

　　正確答案:23.A,24.B,25.E