2012年主治醫師考試眼科專業眼科學考試試題十二
發布時間：2012-03-23 共1頁
結膜病
一、A1型題：每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案。
1．關于包涵體性結膜炎，下列表述正確的是
A．是由L19～L3型衣原體感染引起
B．上瞼結膜有典型的濾泡反應，伴不同程度的乳頭增生
C．上皮細胞的細胞質內容易檢出嗜酸性包涵體
D．成人包涵體結膜炎可引起結膜瘢痕，但無角膜瘢痕，極少引起虹膜睫狀體炎
E．衣原體感染可波及呼吸道、消化道，需全身使用青霉素控制感染
正確答案:D 解題思路：這是一道考查知識點掌握程度的試題。包涵體結膜炎是D～K型沙眼衣原體引起的一種通過性接觸或產道傳播的急性或亞急性濾泡性結膜炎，其典型的濾泡反應多在下瞼，上皮細胞的細胞質內容易檢出嗜堿性包涵體，成人包涵體結膜炎可引起結膜瘢痕，但無角膜瘢痕，極少引起虹膜睫狀體炎，其敏感治療藥物是四環素類抗生素。因此正確選項是D。
2．沙眼的病原體為
A．A、B、C抗原型衣原體
B．D～K衣原體
C．L～L衣原體
D．腺病毒8型
E．Koch-Weeks桿菌
正確答案:A 解題思路：這是一道知識點記憶考查題。沙眼是常見的結膜病，地方性流行性沙眼多由A、B、C或Ba抗原型所致，D～K型主要引起生殖泌尿系統感染以及包涵體性結膜炎，腺病毒引起急性結膜炎，而Koch-Weeks桿菌常導致慢性結膜炎。因此正確答案選A。
3．瞼裂斑區別于翼狀胬肉的最主要鑒別點是
A．瞼裂斑與紫外線過度照射有關
B．發生部位多見于瞼裂區的角膜緣附近
C．瞼裂斑通常伴有明顯的結膜充血
D．病灶基底部朝向角膜，并且不向角膜進展
E．瞼裂斑不伴有炎癥反應
正確答案:D 解題思路：這是一道臨床辨析題，瞼裂斑和翼狀胬肉同樣是常見的結膜變性疾病，具有相同的發病危險因素如紫外線過度照射，發生部位也多在瞼裂區。兩者之間最重要的區別在于瞼裂斑的三角形基底朝向角膜，并且不向角膜進展，而翼狀胬肉的前段朝向角膜，呈現向角膜內進行性生長的趨勢。因此答案選D。
4．關于結膜鱗狀細胞癌敘述錯誤的是
A．好發于瞼裂區的角膜緣、瞼緣以及淚阜
B．癌細胞突破基底膜向上皮下組織浸潤，形成癌細胞巢，可伴有角化珠
C．化療是最佳的治療方式
D．手術后冷凍可降低復發率
E．病變侵犯眼瞼無法切除時，需行眼眶內容剜除術
正確答案:C 解題思路：角結膜鱗癌病變早期未突破前彈力層時，行廣泛的結膜和角膜板層切除。施行"非接觸"的病灶切除即在腫瘤侵犯區域邊緣外1～2mm的正常結膜及角膜處劃界，然后開始剝離使腫瘤完全游離后去除，可達到根治目的，這是最佳的治療方法。因此答案選C。
5．可引起遲發型超敏反應的不包括
A．阿托品
B．慶大霉素
C．毛果蕓香堿
D．阿昔洛韋
E．角膜接觸鏡清洗液
正確答案:E 解題思路：自然界的抗原種類繁多，一般引起速發型的致敏原有花粉、角膜接觸鏡及其清潔液。藥物引起的一般是遲發型如睫狀體麻痹藥阿托品、氨基糖苷類抗生素、抗病毒藥物、防腐劑及縮瞳劑。根據題目的問題，應該選的答案是E。
二、A2型題：每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案。
6．患者男性，訴雙眼紅伴晨起分泌物增多3天。體檢見結膜充血，下方穹隆部見較多黏膿性分泌物，分泌物涂片見大量多形核白細胞。此時最可能的診斷是
A．急性細菌性結膜炎
B．急性病毒性結膜炎
C．常年過敏性結膜炎
D．特應性結膜炎
E．包涵體性結膜炎
正確答案:A 解題思路：這是一道臨床病例分析題，從題干提供的信息分析，分泌物的特性是黏膿性分泌物，因此可以排除分泌物以水樣為主的病毒性結膜炎和以黏絲狀分泌物為特點的過敏性結膜炎。分泌物涂片見大量多形核白細胞提示為化膿性病變，符合細菌感染的特點，因此最可能的診斷是急性細菌性結膜炎，答案選A。
7．患者男性，7歲，雙眼異物感伴黏膿性分泌物增多4天，起病前有體溫升高、身體不適等全身癥狀，體征為結膜充血、水腫、小片狀球結膜下出血，穹隆部見黏液膿性分泌物，抗生素治療有效。該患者首先考慮的診斷是
A．淋病奈瑟菌性結膜炎
B．流感嗜血桿菌性結膜炎
C．金黃色葡萄球菌性結膜炎
D．腺病毒性結膜炎
E．腸道病毒性結膜炎
答案選擇B。
正確答案:B 解題思路：這是一道臨床分析題，患者的臨床表現是急性結膜炎的特點，雖然有結膜下出血的體征，但是從分泌物性質以及抗生素治療有效的結果，可以排除病毒性結膜炎的診斷。患者為兒童，起病前有發熱等全身癥狀，符合流感嗜血桿菌引起的結膜炎特點。因此
8．患者，男性，8歲，雙眼眼癢伴眼紅反復3年，春夏加重，秋冬季緩解。瞼結膜近穹隆部見乳頭增生呈"鋪路石樣"，角膜緣見膠凍樣增生結節。結膜刮片檢見肥大細胞和嗜酸性粒細胞。正確的診斷是
A．沙眼
B．細菌性結膜炎
C．病毒性結膜炎
D．春季角結膜炎
E．特應性角結膜炎
正確答案:D 解題思路：這是一道臨床分析解釋的考題，題干的信息告訴我們，患者是兒童，有反復眼癢的病史，眼部具有特征性的病理變化"鋪路石樣"乳頭增生以及角膜緣膠樣結節，細胞學檢查有與過敏性疾病相關的炎性細胞。春季角結膜炎章節中有關臨床表現的描述，符合上述特點，而其他類型的結膜炎的臨床表現與信息中的特點不能完全吻合，因此正確的答案應選擇D。掌握常見病的診斷要點是建立正確的臨床思維的基礎。
9．患者男性，30歲。右眼上瞼結膜近穹隆部見結膜肉芽腫，伴有下頜下腺淋巴增大，活檢提示纖維血管結締組織增生，見較多單核細胞、巨噬細胞。此時首先考慮的診斷是
A．瞼板腺囊腫
B．瞼腺炎
C．腺病毒結膜炎
D．Parinaud眼腺綜合征
E．巨乳頭性結膜炎
正確答案:D 解題思路：肉芽腫一般是由增殖的纖維血管組織和單核細胞、巨噬細胞所構成。常見瞼板腺囊腫及一些內源性疾病如梅毒、貓抓病、肉瘤病、Parinaud眼腺綜合征等。Parinaud眼腺綜合征表現為單眼肉芽腫性結膜炎和局部濾泡增殖，常伴有耳前或下頜下淋巴結腫大、發熱和其他全身表現。組織活檢有助于這些疾病的診斷，因此根據患者的臨床表現和組織活檢結果分析，選擇答案為D。
10．患者男性，45歲，左眼翼狀胬肉行單純胬肉切除術后4個月，原胬肉切除區再次形成新生血管結締組織，并且侵入角膜約4mm,此時再次手術最合適的治療方案是
A．單純復發性胬肉切除
B．胬肉切除聯合部分板層角膜移植
C．胬肉切除聯合術后局部射線照射
D．胬肉切除聯合羊膜移植
E．胬肉切除聯合結膜移植
正確答案:B 解題思路：翼狀胬肉小而靜止時一般不需治療，進行性發展侵及角膜，可以進行手術治療，但有一定的復發率。該患者為復發性胬肉，再次行單純切除術后復發的可能性極高，聯合羊膜移植、結膜移植或局部射線照射，可在一定程度上降低復發的風險，但是角膜上形成的瘢痕無法去除，且局部的角膜緣功能未能重建。因此最合適的手術方案是切除復發胬肉的同時，聯合部分板層角膜移植，同時重建角膜基質和局部角膜緣，故正確答案選B。
三、A3/A4型題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干道考題。請根據答案所提供的信息，在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個備選答案中選擇一個最佳答案。
（11-13題共用題干）
患者男性，雙眼異物感及燒灼感，伴大量水樣分泌物4天。結膜充血水腫，伴片狀結膜下出血，角膜上皮點狀脫失，3天后形成上皮下浸潤。伴有耳前淋巴結腫大和壓痛。
11．根據以上臨床表現，初步的診斷是
A．急性細菌性結膜炎
B．流行性角結膜炎
C．包涵體性結膜炎
D．過敏性結膜炎
E．沙眼
12．結膜刮片染色鏡檢最常見到的細胞類型是
A．多形核白細胞
B．淋巴細胞
C．巨噬細胞
D．嗜酸性粒細胞
E．漿細胞
13．患者發病后3周。角膜上皮下浸潤加劇，此時應選擇的治療方案是
A．此病具有自限性，無需治療
B．局部冷敷，可以使用血管收縮劑
C．局部抗生素眼藥水聯合激素眼藥水
D．局部抗病毒眼藥水聯合激素眼藥水
E．局部抗過敏眼藥水
正確答案:11．B；12．B；13．D 解題思路：這是一道針對腺病毒結膜炎臨床特點和治療進行考核的臨床思維題。從該患者水樣分泌物，結膜充血水腫，伴片狀結膜下出血，以及角膜上皮下浸潤，耳前淋巴結腫大等陽性體征分析，符合由腺病毒引起的流行性角結膜炎的臨床特點，因此第一問答案選擇B。結膜刮片鏡檢細胞類型是幫助診斷的常用技術，多形核白細胞常見于細菌性結膜炎，病毒性結膜炎主要檢見淋巴細胞，巨噬細胞常見于結膜肉芽腫性炎癥，而嗜酸性粒細胞是過敏性結膜炎刮片的常見細胞類型，漿細胞則多見于沙眼。因此第二問的正確答案是B。患者發病后3周，角膜上皮下浸潤加劇，是流行性角結膜的重要臨床特點，其發生原因可能是病毒抗原引發了局部的抗原抗體反應，如不進行治療，可形成角膜點狀混濁，嚴重者影響視力，因此可使用局部激素進行免疫抑制治療，但同時必須聯合使用抗病毒藥物抑制病毒的復制。因此第三問的正確答案應選擇D。
（14-16題共用題干）
患者女性，56歲，雙眼異物感、燒灼感十余年，體檢見上瞼內翻伴倒睫，瞼結膜乳頭及濾泡增生，以上瞼結膜顯著，瞼板下溝處見白色線狀瘢痕，角膜上方見垂簾狀血管翳，角膜緣見濾泡瘢痕樣改變。
14．此患者最可能的診斷是
A．慢性細菌性結膜炎
B．沙眼
C．包涵體性結膜炎
D．春季角結膜炎
E．巨乳頭性結膜炎
15．下列哪項不屬于該病診斷標準
A．上瞼結膜5個以上濾泡
B．上瞼結膜1mm以上的乳頭
C．瞼結膜瘢痕
D．角膜緣濾泡
E．角膜血管翳
16．該病常見的并發癥包括
A．瞼內翻倒睫、上瞼下垂、角膜內皮失代償
B．上瞼下垂、瞼球粘連、角膜營養不良
C．瞼球粘連、角膜混濁、干眼
D．干眼、慢性淚囊炎、角膜脂質沉積
E．慢性淚囊炎、角膜脂質沉積、瞼內翻倒睫
正確答案:14．B；15．B；16．C 解題思路：這是一道知識考查與臨床思維訓練相結合的考題。從題干提供的信息可以梳理出若干具有診斷意義的陽性體征：瞼板下溝處白色線狀瘢痕(Arlt線)，角膜上方見垂簾狀血管翳，角膜緣見濾泡瘢痕樣改變(Herbert小凹)，可以得出診斷為沙眼。沙眼作為常見結膜炎的一種，由于其致盲率高，因此國家制定了相應的診斷標準，要求診斷沙眼時至少符合下述標準中的2條：上瞼結膜5個以上濾泡，典型的瞼結膜瘢痕，角膜緣濾泡或Herbert小凹，廣泛的角膜血管翳，因此結膜乳頭增生并未列入診斷標準，應選擇答案為B。沙眼早期引起患者異物感、燒灼感等不適癥狀，晚期則發生瞼內翻倒睫、上瞼下垂、瞼球粘連、角膜混濁、干眼、慢性淚囊炎等并發癥，而角膜內皮失代償、角膜營養不良以及角膜脂質沉積等均不屬于沙眼的并發癥，因此答案選C。
四、B1型題：以下提供若干組考題，每組考題共用在考題前列出的A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個與問題關系最密切的答案。每個備選答案可能被選擇一次、多次或不被選擇。
（17-18題共用備選答案）
A．多形核白細胞
B．淋巴細胞
C．嗜酸性粒細胞
D．巨噬細胞
E．漿細胞
答案 A B C D E 17．病毒性結膜炎的細胞學特點是以何種類型細胞為主
答案 A B C D E 18．過敏性結膜炎的分泌物涂片細胞類型是
正確答案:17.B,18.C 解題思路：不同類型的結膜炎，其細胞反應也不相同，細菌性結膜炎涂片多形核白細胞占多數。病毒性結膜炎則是單核細胞特別是淋巴細胞占多數。衣原體結膜炎涂片中性粒細胞和淋巴細胞各占一半。過敏性結膜炎活檢標本中見嗜酸性和嗜堿性粒細胞，沙眼濾泡破裂后，結膜分泌物涂片和刮片可檢出漿細胞陽性。因此上述兩問答案分別選B、C。
（19-22題共用備選答案）
A．沙眼
B．結膜瘢痕性類天皰瘡
C．Stevens-Jonson綜合征
D．Sjgren綜合征
E．春季角結膜炎
答案 A B C D E 19．約50％的患者會出現發熱，伴有皮膚黏膜損害的是
答案 A B C D E 20．常伴有口干，關節痛等全身癥狀的是
答案 A B C D E 21．不會引起瞼球粘連、瘢痕性瞼內翻倒睫等并發癥的是
答案 A B C D E 22．角膜緣會出現Herbert小凹的是
正確答案:19.C,20.D,21.E,22.A
五、案例分析題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干個提問，請根據題干所提供的信息和提示信息，在每題下面備選答案中選出全部正確答案。正確答案可能為一個或多個，根據選項的重要性而得分權重不同，選對正確答案得分，選錯答案扣分，直至扣至本問得分為0。
（23-26題共用題干）
患者男性，25歲，雙眼紅、痛伴分泌物增多3天就診。自訴無明顯誘因出現左眼異物感，刺痛伴大量水樣分泌物，1天后右眼出現相同癥狀。體征：視力1．2(雙眼)，結膜充血(+++)，近穹隆部明顯，瞼裂區結膜下見小片狀出血，瞼結膜乳頭增生(+)、濾泡(++)，上瞼結膜表面見膜性滲出物，剝離后創面少許滲血。角膜透明，熒光素染色下可見散在點狀上皮脫失。眼部起病前2天有咽喉腫痛史，耳前淋巴結中度腫大。
23．依據病史、癥狀和體征，此患者的初步診斷是
A．春季角結膜炎
B．急性細菌性結膜炎
C．病毒性角結膜炎
D．沙眼
E．泡性角結膜炎
24．為進一步明確診斷，進行結膜分泌物涂片染色，最可能見到的細胞類型是
A．嗜酸性粒細胞
B．多形核白細胞
C．包涵體
D．淋巴細胞
E．肥大細胞
25．正確的局部藥物治療方案是
A．色甘酸鈉滴眼液+抗組胺劑
B．左氧氟沙星滴眼液
C．利福平滴眼液+四環素眼膏
D．更昔洛韋滴眼液+重組干擾素滴眼液
E．妥布霉素滴眼液+雙氯酚酸鈉滴眼液
26．患者局部治療后眼部刺激癥狀減輕，水樣分泌物減少，起病后10天左右，突然眼部刺痛癥狀加劇，伴視力下降，結膜充血程度較前有改善，雙眼角膜上出現灶性分布圓點狀浸潤，直徑2～3mm，熒光素染色陽性，病灶之間隔有透明角膜。此時應在原治療方案的基礎上進行何種調整
A．加用環孢素滴眼液
B．全身聯合使用抗生素
C．全身聯合使用抗病毒藥物
D．加用抗真菌眼藥水
E．加用激素眼藥水
正確答案:23．C；24．D；25．D；26．E 解題思路：該題通過臨床典型病例，重點考查考生對常見結膜炎的臨床特點和鑒別診斷的掌握程度。依據該病例潛伏期短，起病急等病史，可以首先排除以慢性病程為特點的沙眼，患者無類似反復發作病史，瞼結膜病變以濾泡增生為主，且為成年人，與春季角結膜炎特點不符。其分泌物以水樣液為主，而細菌性結膜炎分泌物為黏膿性或膿性，因此傾向于病毒性結膜炎，結合患者起病前有咽喉疼痛前驅癥狀，耳前淋巴結腫大，以及結膜下小片狀出血等癥狀和體征，基本可診斷為病毒性角結膜炎。需要指出的是，過去認為白喉棒狀桿菌結膜炎和β-溶血性鏈球菌結膜炎是膜形成的主要病因，然而時至今日，腺病毒結膜炎則成為最常見病因，其次是原發性單皰病毒性結膜炎，其他還包括春季結膜炎、包涵體性結膜炎和念珠菌感染性結膜炎。因此第1問選擇C。臨床上可根據結膜炎的基本癥狀和體征如結膜充血、分泌物增多、眼瞼腫脹等作出診斷，但確診是何病因所致的結膜炎尚需依靠實驗室檢查。不同類型的結膜炎，其細胞反應也不相同，細菌性結膜炎涂片多形核白細胞占多數。病毒性結膜炎則是單核細胞特別是淋巴細胞占多數。偽膜形成(流行性角結膜炎)時中性粒細胞增多。提示結膜壞死。衣原體結膜炎涂片中性粒細胞和淋巴細胞各占一半。過敏性結膜炎活檢標本中見嗜酸和嗜堿性粒細胞，但結膜涂片中數量很少。春季結膜炎上皮細胞中見大量嗜酸或嗜堿性顆粒。該病例為病毒性結膜炎，因此最有可能的細胞類型選擇D。滴眼液是治療結膜炎最基本的給藥途徑。對于微生物性結膜炎，應選用敏感的抗生素或(和)抗病毒眼藥水。必要時可根據病原體培養和藥敏試驗選擇有效的藥物。重癥患者在未行藥物敏感試驗前可用幾種混合抗生素眼藥水點眼。該患者為病毒性結膜炎，因此第3問選擇D。腺病毒引起的急性結膜炎發病數天后，角膜可出現彌散的斑點狀上皮損害，并于發病7～10天后融合成較大的、粗糙的上皮浸潤。2周后發展為局部的上皮下浸潤，并主要散布于中央角膜，角膜敏感性正常。發病3～4周后，上皮下浸潤加劇，形態大小基本一致，數個至數十個不等。上皮下浸潤由遲發性過敏反應引起，主要是淋巴細胞在前彈力層和前基質層的浸潤，是機體對病毒抗原的免疫反應，可考慮使用糖皮質激素眼藥水，病情控制后應減少糖皮質激素眼藥水的點眼頻度至每天1次或隔天1次。應用中要注意逐漸減藥，不要突然停藥，以免復發；另外還要注意激素的副作用。因此第4問選擇E。
