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　　1．女性，30歲。既往體健，不規則發熱1月余，最高38．4℃，最低37．5℃，清晨體溫正常。在分析病因時，下列哪種最不可能

　　A．細菌性感染

　　B．病毒性感染

　　C．結締組織病

　　D．功能性低熱

　　E．真菌感染

 

　　正確答案:E解題思路：病人近1個月表現為長期低熱。引起長期低熱的原因包括細菌感染，病毒性感染(如巨細胞病毒)，結締組織病，內分泌疾病(如甲狀腺功能亢進)，間腦綜合征，惡性腫瘤及功能性低熱等。真菌有病原性真菌和條件致病菌，正常健康人很少感染深部真菌病，幾乎全部是機體防御功能低下者的醫院內感染，常見誘因是廣譜抗生素的應用，慢性消耗性疾病(惡性腫瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒癥等)，原發性和繼發性免疫缺陷癥，以及醫源性因素如留置各種導管等。深部真菌感染大多發生在原發疾病的病程后期，病情進展慢，毒血癥癥狀輕，有時僅表現為低熱。本例為一既往健康的中年低熱患者，在考慮病因時，深部真菌感染幾乎不可能。

 

　　2．男性，22歲。腹瀉1d，約20多次，水樣便，量多，無臭無粘液，繼之嘔吐10余次，伴口渴，無尿就診。無發熱及腹痛，生病前1日進食過海產品。體檢：表情呆滯，眼窩下陷，聲音嘶啞，脈細弱，BP8／4kPa(60／30mmHg)，全腹無壓痛，最有確診意義的輔助檢查是

　　A．血漿比重及紅細胞比容積測定

　　B．血清凝集反應

　　C．大便及嘔吐物培養

　　D．大便光鏡檢

　　E．乙狀結腸鏡檢查

 

　　正確答案:C解題思路：病人發病前進食過海產品，臨床表現以劇烈腹瀉為主要特點，伴有嘔吐。腹瀉為水樣便，量多、無臭、無發熱無腹痛。嚴重瀉吐引起脫水及血壓降低，從臨床上本例符合霍亂或副霍亂的診斷。大便或嘔吐物培養有霍亂弧菌生長是確診霍亂或副霍亂的有力證據。大便涂片和懸滴標本光鏡檢可作為初步診斷的參考，血清凝集效價于病程第2周達1：100以上也有確診價值，但對早期診斷意義不大。乙狀結腸鏡檢對霍亂、副霍亂無診斷價值。霍亂患者由于嚴重脫水，常使血漿比重及紅細胞比容上升，此種檢查有助于判斷病情嚴重性，無診斷意義。

 

　　3．男性，68歲，因尿潴留給予導尿1次，隨后出現畏寒、發熱3d，伴頭痛，全身酸痛及尿頻尿痛來診。化驗：WBC23．1×10⁹／L，中性粒細胞0．86(86％)，尿液檢查WBC1～3／HP，蛋白(+)，給予呋喃坦啶、慶大霉素5d，癥狀未見好轉，以下哪項處理最合適

　　A．改用抗生素

　　B．尿培養加菌落計數

　　C．血培養加藥敏試驗

　　D．痰培養

　　E．骨髓培養加藥敏試驗

 

　　正確答案:E解題思路：病人于導尿后出現畏寒、發熱，全身酸痛等毒性癥狀及膀胱刺激癥狀，首先考慮為腎盂腎炎可能。但經呋喃妥因(呋喃坦啶)及慶大霉素治療5d，癥狀未改善，因此很可能是導尿損傷尿道或膀胱粘膜，細菌入血引起敗血癥。鑒于已用過抗生索治療，血培養陽性率降低，骨髓具有豐富單核一巨噬細胞，攝菌力強，因此在已用過抗生素病人骨髓培養陽性率較血培養為高。

 

　　4．男性，20歲。畏寒發熱1d，腹瀉14次，大便不成形，有粘液，量不多，伴里急后重就診。化驗：大便光鏡檢紅細胞10～20／HP，膿細胞20～30／HP，找到結腸阿米巴滋養體，發病前1d有不潔飲食史。可能診斷是

　　A．侵襲性大腸桿菌腸炎

　　B．細菌性食物中毒

　　C．阿米巴痢疾

　　D．急性細菌性痢疾

　　E．副霍亂

 

　　正確答案:D解題思路：本例特點是在進食不潔飲食后出現痢疾樣大便，大便光鏡檢有較多紅細胞及膿細胞，并發現結腸阿米巴滋養體。霍亂與副霍亂臨床表現相同，以嚴重腹瀉米泔樣大便為主要特征，可有嘔吐，但無發熱、腹痛，無里急后重，故可首先除外。膿血樣大便可見于以下幾種疾病，應注意鑒別。①阿米巴痢疾，結腸阿米巴無致病性，因此大便中找到結腸阿水巴滋養體，不能診斷為阿米巴痢疾；②細菌性食物中毒，常有不潔飲食史，但以急性胃腸炎為主要臨床表現，病人常有嘔吐，大便多為水樣便，偶有少量膿血便(見于沙門菌及嗜鹽菌食物中毒)。病變主要在空、回腸，無里急后重，光鏡檢僅有少量紅、白細胞，本例不符；③侵襲性大腸桿菌腸炎，大便可有粘凍，光鏡檢可有白細胞及膿細胞，但大腸桿菌腸炎亦為水樣便，量多，次數多，易引起脫水與酸中毒；④細菌性痢疾，從本例臨床表現及實驗室檢查符合此診斷。

 

　　5．女孩，5歲。因高熱1d反復驚厥5次，于8月3日急診。體檢：淺昏迷，四肢厥冷，紫紺，BP9．3／5．3kPa(70／40mmHg)，瞳孔不等大，呼吸節律不齊。于急診應立即進行的檢查是

　　A．立即腰穿行腦脊液檢查

　　B．立即查厚滴血涂片

　　C．灌腸或肛門拭子取便檢查

　　D．作頭顱CT

　　E．立即抽血培養

 

　　正確答案:C解題思路：本例為幼兒，夏季發病，以突然高熱、抽筋、昏迷、休克為主要表現，并有瞳孔及呼吸節律的改變，應考慮的疾病有乙型腦炎，惡性瘧疾(腦型)及中毒性菌痢等。前兩者一般不影響外周循環，即不會引起休克，而中毒性菌痢則可以在腸道癥狀出現前，表現為嚴重毒性癥狀，即高熱、驚厥、昏迷，并迅速出現休克和呼吸衰竭，患者以后者可能性最大，為證實診斷，此時需做灌腸或肛門拭子取糞便光鏡檢，如發現膿血樣便或大便中有較多白細胞、膿細胞即可確診。