2009年H1《健康保險原理及經營運作》考試大綱
發布時間：2010-01-29 共4頁
第三十五條 經營健康保險業務的保險公司應當按照中國保監會有關規定提交上一年度的精算報告或者準備金評估報告，其中應當詳細報告健康保險的準備金計算基礎、方法、結果以及對公司償付能力的影響，并由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。
第三十六條 對已經發生保險事故并已提出索賠、保險公司尚未結案的賠案，保險公司應當提取已發生已報案未決賠款準備金。
保險公司應當采取逐案估計法、案均賠款法等合理的方法謹慎提取已發生已報案未決賠款準備金。
保險公司如果采取逐案估計法之外的精算方法計提已發生已報案未決賠款準備金，應當詳細報告該方法的基礎數據、參數設定和估計方法，并說明基礎數據來源、數據質量以及準備金計算結果的可靠性。
保險公司精算責任人不能確認估計方法的可靠性或者相關業務的經驗數據不足3年的，應當按照已經提出的索賠金額提取已發生已報案未決賠款準備金。
第三十七條 對已經發生保險事故但尚未提出的賠償或者給付，保險公司應當提取已發生未報案未決賠款準備金。
保險公司應當根據險種的風險性質和經驗數據等因素，至少采用鏈梯法、案均賠款法、準備金進展法、B-F法中的兩種方法評估已發生未報案未決賠款準備金，并選取評估結果的最大值確定最佳估計值。
保險公司應當詳細報告已發生未報案未決賠款準備金的基礎數據、計算方法和參數設定，并說明基礎數據來源、數據質量以及準備金計算結果的可靠性。
保險公司精算責任人判斷數據基礎不能確保計算結果的可靠性，或者相關業務的經驗數據不足3年的，保險公司應當按照不低于該會計年度實際賠款支出的10％提取已發生未報案未決賠款準備金。
第三十八條 對短期健康保險業務，保險公司應當提取未到期責任準備金。
短期健康保險提取未到期責任準備金，應當采用下列方法之一：
（一）二十四分之一毛保費法（以月為基礎計提）；
（二）三百六十五分之一毛保費法（以天為基礎計提）；
（三）根據風險分布狀況可以采用其他更為謹慎、合理的方法，提取的未到期責任準備金不得低于方法（一）和（二）所得結果的較小者。
第三十九條 短期健康保險未到期責任準備金的提取金額應當不低于下列兩者中較大者：
（一）預期未來發生的賠款與費用扣除相關投資收入之后的余額；
（二）在責任準備金評估日假設所有保單退保時的退保金額。
未到期責任準備金不足的，應當提取保費不足準備金，用于彌補未到期責任準備金和前款兩項中較大者之間的差額。
第四十條 長期健康保險未到期責任準備金的計提辦法應當按照中國保監會的有關規定執行。
第四十一條 保險公司應當按再保前、再保后分別向中國保監會報告準備金提取結果。
第六章 再保險管理
第四十二條 保險公司辦理健康保險再保險業務，應當遵守《保險法》和《再保險業務管理規定》等有關規定。
第四十三條 除再保險公司分支機構和外國保險公司分公司以外，保險公司分支機構不得辦理健康保險再保險業務。
第七章 法律責任
第四十四條 保險公司違反本辦法第八條規定的，由中國保監會責令保險公司限期改正；逾期不改正的，由中國保監會給予警告，處以3萬元以下罰款。
第四十五條 保險公司違反本辦法第十三條至第十五條、第二十條至第二十三條有關規定的，由中國保監會責令保險公司停止銷售該產品，并對保險公司處以3萬元以下罰款，對負有責任的精算責任人、法律責任人予以警告。
第四十六條 保險公司違反本辦法第二十四條規定，可能危害保險公司償付能力的，由中國保監會責令停止銷售該產品。
第四十七條 保險公司違反本辦法有關銷售管理規定的，由中國保監會給予警告，處以3萬元以下罰款；對負有直接責任的高級管理人員和其他直接責任人員予以警告、處以5000元以下罰款。
第四十八條 精算責任人違反本辦法有關精算規定的，由中國保監會根據有關法律、行政法規予以處罰。
第四十九條 保險公司分支機構違反本辦法第四十三條規定辦理健康保險再保險業務的，由中國保監會處以3萬元以下罰款，并對高級管理人員和其他直接責任人員處以5000元以下罰款。
第八章 附則
第五十條 本辦法施行前中國保監會頒布的規定與本辦法不符的，以本辦法為準。
第五十一條 本辦法施行前保險公司經營健康保險業務不完全具備本辦法規定條件的，應當在規定的期限內達到本辦法規定的條件。具體辦法由中國保監會另行規定。
第五十二條 本辦法由中國保監會負責解釋。
第五十三條 本辦法自2006年9月1日起施行。
關于《健康保險管理辦法》實施中有關問題的通知
2006-09-26
保監發〔2006〕95號
各保監局，各保險公司：
為了促進健康保險穩定、持續、健康、快速發展，配合《健康保險管理辦法》（保監會令2006年8號）的施行，現將有關事項通知如下：
一、與《健康保險管理辦法》不符的產品，自2007年1月1日起停止銷售。各公司應加強營銷員管理和消費者教育，做好預案，防范誤導，保證新老產品的平穩過渡。
二、保險責任僅包含意外事故造成的醫療費用補償的保險產品，暫不適用《健康保險管理辦法》和本通知，適用于中國保監會有關意外保險產品的監管規定。
三、保險公司經營健康保險的，應高度重視制度、系統建設及人才隊伍的培養，并應于2008年1月1日前達到《健康保險管理辦法》第八條所列各項條件。
四、保險公司經營費用補償型醫療保險的，應逐步成立專門機構，配備專門人員，形成合作醫院網絡，建立有效的醫療費用管理制度。
五、保險公司在向中國保監會報送產品備案或者審批時，應將有關健康保險產品的條款調整管理辦法和費率管理辦法與精算報告分開報送。中國保監會將通過內部網站向各地保監局公布健康保險產品條款調整辦法和費率管理辦法。
六、短期個人健康保險產品的費率上下浮動范圍不得超過基準費率的30％。
七、保險公司應在每年3月15日前向中國保監會提交短期健康保險產品的定價回顧報告，提交上一年度所有在售一年以上的短期健康保險產品的實際賠付情況，分析產品定價的充足性和合理性，報告相應的調整措施。產品定價回顧報告應由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。
對需要采取調整措施的，保險公司若在提交產品定價回顧報告后半年內沒有采取措施，由中國保監會按有關規定進行處罰。
八、經營短期健康保險的保險公司應在健康保險產品定價回顧報告中給出上一年度在售短期健康保險產品在過去3個事故年度內的再保前賠付率和再保后賠付率，產品經營時間不足3年的，提供存續期間內的事故年度賠付率數據。
短期健康保險產品的事故年度賠付率計算遵照《保險公司非壽險業務準備金管理辦法實施細則（試行）》（保監發〔2005〕10號）附件1表四續2及規定公式進行計算。
九、短期健康保險產品的上一事故年度的再保后賠付率超過150％或者產品經營時間超過3年的短期健康保險產品在過去3個事故年度的再保后賠付率連續超過100％的，精算責任人必須在產品定價回顧報告中解釋實際經營與產品定價出現重大偏差的原因，并提出整改措施。
十、本通知自《健康保險管理辦法》施行之日起執行。本通知下發前中國保監會頒布的通知與本通知不符的，以本通知為準。
二○○六年九月十三日
關于健康保障委托管理業務有關事項的通知
2008-06-06
保監發〔2008〕42號
各保監局、各保險公司：
為規范保險公司開展的健康保障委托管理業務，促進業務持續健康發展，推動保險業為構建多層次醫療保障體系發揮更積極作用，現將有關事項通知如下：
一、本通知所稱健康保障委托管理業務，是指保險公司接受政府部門、企事業單位等團體客戶的委托，為其提供方案設計、咨詢建議、委托基金管理、醫療服務調查、醫療費用審核、醫療費用報銷支付等經辦管理服務。
保險公司依據委托管理合同，開展健康保障委托管理業務，收取委托管理費用，不承擔委托基金的虧損和盈余。
二、保險公司開展健康保障委托管理業務，應當與委托人簽訂委托管理合同，列明雙方的權利和義務，明確雙方的法律關系。
三、保險公司開展健康保障委托管理業務，應當符合《健康保險管理辦法》第八條規定的經營健康保險的各項條件，并在開辦地區設有分支機構或營銷服務部和相應的醫療服務合作網絡。
四、保險公司開展健康保障委托管理業務的，應由總公司開發產品，并向中國保監會備案。備案材料應不遲于產品銷售后7日內報送中國保監會。備案產品名稱應符合以下一般格式：
保險公司名稱+說明性文字+健康保障委托管理產品
五、備案時，應向中國保監會提交下列材料一式三份：
（一）《健康保障委托管理產品備案報送材料清單表》，加蓋保險公司公章；
（二）委托管理合同文本；
（三）本公司法律責任人的聲明書；
（四）產品可行性報告；
（五）包含所有報告材料電子文檔的光盤或者磁盤；
（六）中國保監會規定的其他材料。
委托管理合同文本應當至少包括委托人、受托人、委托管理內容、委托管理期限、管理費用、雙方權利義務、違約責任等內容。
六、開展健康保障委托管理業務的保險公司分支機構，應按照總公司報備的“健康保障委托管理產品”，簽訂委托管理合同，明確雙方的權利和義務。總公司應當對委托管理合同的簽訂進行指導。
七、保險公司開展健康保障委托管理業務，以委托基金及增值額作為理賠限額。如果結算年度內委托基金出現節余，節余部分滾存下一年度；如果結算年度內委托基金出現不足，應由委托人予以彌補，保險公司不得墊付基金。
委托人將委托基金劃歸保險公司管理的，保險公司應當設立單獨賬戶管理基金。根據委托人的委托，保險公司可以對委托基金進行投資管理，但不得對委托基金提供增值保證。如果賬戶有節余，而委托人在下一保單年度不再進行委托管理的或合同履行期間委托人要求終止合作的，保險公司應以轉賬或支票方式將余額轉入委托人賬戶。
八、保險公司開展健康保障委托管理業務，應根據實際成本情況，收取委托管理費用。管理費用可按比例或約定金額從委托基金中提取，或由委托人另行支付。
委托管理費用可以根據管理成本進行浮動，浮動辦法應當在委托管理合同中列明。
九、保險公司開展健康保障委托管理業務，不需計提保險責任準備金，不納入保險公司償付能力監管范圍。
十、保險公司開展健康保障委托管理業務，應遵循積極穩妥、量力而行、收支平衡的原則，充分發揮商業保險精算管理、風險管理和理賠管理的優勢，保證委托基金安全，并注重提高管理服務的質量和效率，完善業務管理流程，簡化理賠手續，縮短等待時間，不斷提高客戶滿意度。
十一、保險公司開展健康保障委托管理業務，應加強與醫療服務機構的合作，建立醫療信息共享機制，提高委托基金的使用效率。
十二、保險公司在開展健康保障委托管理業務的同時，可以為委托人提供承擔風險保障的健康保險產品，但應分別簽訂委托管理合同和保險合同。
保險公司可以開展健康保障委托管理與健康保險相結合的業務，此業務應當拆分管理的，分別按照有關健康保障委托管理業務和健康保險的規定進行產品管理；不應拆分的，按健康保險產品進行管理。
十三、本通知自下發之日起執行，在本通知下發前已開展的健康保障委托管理業務，按照原合同約定執行。
附件：1、健康保障委托管理業務產品備案報送材料清單表
2、法律責任人聲明書
中國保險監督管理委員會
二○○八年六月二日
