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　　女性，27歲。于上午8點被運渣車撞倒碾壓致傷。傷后在當地鎮醫院進行抗休克處理，后轉往縣醫院繼續抗休克，血壓穩定后于下午17：37轉送我院，期間除補晶體液外，未做任何檢查及處理。入院檢查：T38.1℃，P160次／分，R24次／分，BP60/20mmHg。被動體位，痛苦面容，面色蒼白，表情淡漠，煩躁，四肢冷。全腹輕壓痛，無肌緊張及反跳痛。會陰部有一16cm×7cm不規則撕裂傷口，深達肌層，出血不止，浸濕填塞紗布。RBC2.5×10¹²／L，Hg77g/L,HCT0.23L／L,WBC27.0×10⁹L,N68%，CO₂CP19.6mm01／L。腹腔診斷性穿刺（-）。CT檢查：腹腔內有散在低密度影、骨盆粉碎性骨折。

　　15．目前，對患者的初步診斷中，最應重視的是

　　A．骨盆粉碎性骨折

　　B．會陰部撕裂傷

　　C．重度失血性休克

　　D．代謝性酸中毒

　　E．閉合性腹部傷（腹內臟器損傷？）

　　16．當前，應首先采取的救治措施是

　　A．輸血、輸液糾正休克

　　B．靜脈滴注止血藥、抗生素

　　C．優先處理骨盆骨折

　　D．抗休克同時在全身麻醉下施行會陰部清創和剖腹探查術

　　E．在硬膜外麻醉下施行會陰部清創術

　　17．該患者是否需要剖腹探查？其手術指征是

　　A．腹痛，休克

　　B．CT檢查提示腹腔內有散在低密度影

　　C．腹腔診斷性穿刺雖為陰性，但不排除腹內臟器損傷

　　D．骨盆骨折可并發盆腔內臟器損傷或腹膜后血腫

　　E．會陰部撕裂傷出血不好解釋重度失血性休克

　　18．下列手術后的治療措施中，不必要的是

　　A．全身支持治療，糾正貧血、低蛋白血癥

　　B．應用抗生素防治感染，防治水電解質、酸堿代謝失調

　　C．持續高濃度給O₂．完全胃腸外營養

　　D．維護心、肺、腎臟功能

　　E．骨盆骨折外同定

 

　　正確答案:15．E；16．D；17．B；18．C解題思路：1.閉合性腹部傷腹內臟器損傷的臨床表現特征為腹痛、休克及腹膜刺激征。該患者腹膜刺激征雖表現不明顯，腹腔診斷性穿刺也為陰性，但CT檢查發現腹腔內有散在低密度影，故應高度懷疑有腹內臟器損傷。

　　2.對該患者的急救首先是在抗休克的同時，緊急送往手術室進行會陰部傷口清創止血，并作好剖腹探查準備。選擇全身麻醉對血流動力學干擾較小。

　　3.正常情況下，CT檢查腹腔不會出現散在低密度影。該患者腹部體征較輕，診斷性穿刺也為陰性。如果無CT檢查還難以作出判斷。該患者剖腹探查發現回盲部腸系膜廣泛性不規則撕裂，腹腔內血凝塊稱重2315g。距回盲部40cm處一系膜動脈完全斷裂，斷端被血凝塊封閉已無出血，其所支配的一段20cm長回腸已發黑壞死。手術切除壞死腸管，端端吻合，腸系膜修補。

 

　　四、B型題：以下提供若干組考題，每組考題共用在考題前列出的A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個與問題關系最密切的答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。某個備選答案可能被選擇一次、多次或不被選擇。

 

　　（19-22題共用備選答案）

　　A．既有入口又有出口的損傷

　　B．入口與出口相連，傷道呈溝槽狀

　　C．入口和出口在同一點的損傷

　　D．只有入口沒有出口的損傷

　　E．皮膚完整性受到破壞的損傷

　　19．貫通傷

　　20．盲管傷

　　21．切線傷

　　22．反跳傷

 

　　正確答案:19.A,20.D,21.B,22.C

 

　　（23-26題共用備選答案）

　　A．機體同時或先后受到兩種或兩種以上不同性質致傷因素作用而發生的損傷

　　B．在同一致傷因素作用下，機體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位的損傷，其中至少有一處可危及生命

　　C．在同一解剖部位有一個臟器兩處以上或兩個臟器以上的損傷

　　D．由一種致傷因素造成的多解剖部位或臟器的損傷，但無危及生命的損傷

　　E．胸腹腔同時發生損傷，并伴有膈肌的破裂

　　23．多發傷是指

　　24．復合傷是指

　　25．多處傷是指

　　26．多部位傷是指

 

　　正確答案:23.B,24.A,25.C,26.D

 

　　五、案例分析題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干個提問，請根據題干所提供的信息和提示信息，在每題下面的備選答案中選出全部正確答案。正確答案可能為一個或多個，根據選項的重要性而得分權重不同，選對正確答案得分，選錯答案扣分，直至扣至本問得分為0(注：案例分析題答題在機考中不可逆，即答完一問后不能返回修改)。

 

　　（27-32題共用題干）

　　男性，23歲。被"六四"手槍擊中左臀上部伴傷部及左下腹疼痛6小時入院。受傷時呈空腹狀態。傷后曾在鄉衛生院做傷口包扎處理。查體：T36.8℃，P90次／分，R12次／分，BP110/60mmHg。一般情況尚好，步入病房。左側臀上部靠髂翼處有一子彈入口，呈圓形，直徑約0.6cm，無滲血、出血，未查見出口。腹式呼吸存在，腹軟，左下腹輕壓痛，無反跳痛和肌緊張，肝濁音界叩出，腸鳴音存在。腹腔診斷性穿刺（-）。

　　27．根據傷道形態分類，該患者為

　　A．貫通傷

　　B．盲管傷

　　C．穿透傷

　　D．火器傷開放性傷道

　　E．非穿透傷

　　F．切線傷

　　28．你初步判斷有無腹內臟器損傷？下列依據中有價值的是

　　A．傷后出現左下腹疼痛

　　B．查體左下腹壓痛

　　C．臨床觀察24小時后，再作出判斷

　　D．火器傷造成腹腔內臟損傷中，55.9%的入口或出口在腹部

　　E．火器傷造成腹腔內臟損傷中，44.1%的入口或出口可位于腰、胸、股、會陰等部位

　　F．根據火器傷特點，傷口部位與腹腔毗鄰，應高度警惕腹內臟器損傷可能

　　29．根據患者情況，需要立即做的檢查是

　　A．MRI

　　B．盆腔X線平片

　　C．腹腔X線平片

　　D．CT

　　E．B超

　　F．血、尿常規

　　30．根據檢查結果，如何解釋患者傷后情況及肝包膜下血腫情況(提示：檢查結果發現，右大腿上1／3股四頭肌內有一金屬影。肝右葉膈面可見一低密度弧形影，考慮肝包膜下血腫。腹腔內未見膈下游離氣體。)

　　A．彈頭由左臀部射入，呈直線或拋物線經腹腔空間止于右大腿

　　B．彈頭由左臀部射入，經過左髂窩、腹腔和右髂窩，能量耗盡停留于右大腿

　　C．能量傳遞效應

　　D．血流擾動效應

　　E．遠達效應

　　F．震蕩效應

　　31．目前，首先要采取的處理措施是

　　A．禁食、水

　　B．建立靜脈輸液通道進行補液

　　C．吸氧

　　D．應用抗生素，預防感染

　　E．完成必需的實驗室檢查

　　F．作好術前準備，急診手術

　　32．正確的手術方式應采取(提示：手術探查發現盆腔內積血約200ml，左髂窩射入口直徑約0.6cm，無出血。距離回盲部50cm處在一段15cm長的回腸范圍內集中分布有8處穿孔，腸液溢出少。右髂窩出口直徑約0.7cm，滲少許陳舊性血。)

　　A．吸盡積血，將腸穿孔處與周圍組織隔離，控制污染

　　B．采取腸穿孔修補

　　C．清除肝包膜下血腫

　　D．進行損傷腸段切除，回腸與回腸端端吻合

　　E．左右髂窩傷道可用吸收性明膠海綿填塞

　　F．細致探查，避免遺漏其他部位的損傷

 

　　正確答案:27．B；28．ABEF；29．BCDF；30．BE；31．ABDEF；32．ADEF解題思路：4.高速投射物（槍彈、破片）擊中機體時發生傷道以外的組織器官損傷，稱為遠達效應，遠達效應發生機制復雜，高速彈頭或彈片擊中機體時產生的壓力波經血液或腦脊液傳至遠處，可能是引起遠隔部位損傷的重要物理機制。